Kardiologia, czerwiec 2020

Tylko, co trzeci pacjent z chorobą wieńcową w USA przyjmuje zalecane przez wytyczne trzy podstawowe leki wieńcowe (Aggarwal R, et al. Prevalence of angina and use of medical therapy among US adults: A nationally representative estimate. Am Heart J https://doi.org/10.1016/j.ahj.2020.05.016). To dane z badania ankietowego NHANES (National Health and Nutrition Examination Study). Spośród prawie 5,5 mln Amerykanów w wieku powyżej 40 lat z rozpoznaną chorobą wieńcową 62% przyjmowało beta-adrenolityk, 67% statynę i 54% lek przeciwpłytkowy. Dokładnie 33% badanych przyjmowało trzy powyższe leki. Inhibitory ACE/ARB, które są rekomendowane w chorobie wieńcowej u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością serca oraz nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą otrzymywało 54% pacjentów. „To nie jest niespodzianka” stwierdził komentujący wyniki prof. William Boden, twórca badania COURAGE, który przytoczył podobne dane z łącznej analizy trzech badań (COURAGE, FREEDOM i BARI 2D). Optymalna terapia farmakologiczna zaczyna nabierać szczególnego znaczenia w świetle wyników badania ISCHEMIA. Konkurencyjność opcji leczenia zachowawczego w stosunku do leczenia rewaskularyzacyjnego choroby wieńcowej zależy bowiem od jakości leczenia farmakologicznego.

Jak wygląda częstość występowania, przebieg kliniczny, stwierdzane zmiany w koronarografii oraz rokowanie u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) w przebiegu infekcji COVID-19? Autorzy przedstawili analizę retrospektywną 28 przypadków STEMI, którzy byli hospitalizowani w ośrodkach kardiologicznych Lombardii, głównego regionu pandemii we Włoszech (Stefanini GG, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19. Clinical and Angiographic Outcomes. CIRCULATIONAHA.120.047525 Circulation 2020;141:2113.https://doi.org/10.1161). Wiek pacjentów wynosił 68±11 lat, w tym 8 kobiet (29%). Większość pacjentów miało w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, co trzeci cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek. 11% przebyło wcześniej zawał serca. Dla 24 pacjentów (86%) STEMI było pierwszą prezentacją infekcji COVID-19 (w trakcie koronarografii nie mieli oni jeszcze wyniku wymazu w kierunku COVID-19). U pozostałych 4 pacjentów do zawału doszło w trakcie hospitalizacji z powodu COVID-19.  22 pacjentów (80%) prezentowało typowy ból zawałowy połączony lub nie z dusznością, a 6 pozostałych tylko duszność. W koronarografii istotną zmianę w tętnicy wieńcowej (zakrzep, pękniętą blaszkę miażdżycową) wymagającą rewaskularyzacji stwierdzono u 60% pacjentów. W pozostałych przypadkach nie było istotnych zmian. Śmiertelność była wysoka i wynosiła 39% (mediana obserwacji 13 dni: 2-20 dni). W okresie objętym badaniem (20 luty – 30 marzec 2020 r.) wypisano do domu 16 chorych (57%). Chociaż u wszystkich pacjentów była typowa prezentacja STEMI, to w koronarografii stwierdzono brak istotnej zmiany w tętnicy wieńcowej, aż u 39% chorych, wyłączając tym samym zawał mięśnia sercowego typu 1. U tych pacjentów nie udało się ustalić czy prezentacja kliniczna była spowodowana zawałem mięśnia sercowego typu 2 czy zapaleniem mięśnia sercowego po zakażeniu SARS-CoV-2 lub dysfunkcją śródbłonka związaną z SARS-CoV-2. Potrzebne są dalsze badania, żeby w pełni wyjaśnić patofizjologię uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów z COVID-19.

Zakrzepica w stencie może być pierwszą prezentacją kliniczną COVID-19 u pacjenta z wywiadem stentowania tętnic wieńcowych. Autorzy z Hiszpanii przedstawili 4 pacjentów, którzy zostali przyjęci z powodu zakrzepicy w stencie, w 3 bardzo późnej fazie i 1 w ostrym okresie. Rozpoznanie infekcji COVID-19 postawiono po kilku dniach (Prieto-Lobato A, et al. A case series of stent thrombosis during the COVID-19 pandemic. JACC Case Reports. 2020;Epub ahead of print). Prawdopodobny mechanizm patofizjologiczny zakrzepicy może być związany z gwałtownym wydzielaniem cytokin (burza cytokinowa) i stanem nadmiernej krzepliwości. Autorzy podkreślają, że w dobie pandemii ryzyko zakrzepicy w stencie pozostaje małe. W regionie, gdzie znajduje się Ośrodek Kardiologiczny autorów na 2 tysiące przypadków COVID-19 zakrzepicę obserwowano w 4 przypadkach. Wydaje się, że to częstość większa niż można było się spodziewać. Autorzy przestrzegają przed zbyt pochopnym odstawianiem leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z wywiadem stentowania wieńcowego.

Poprawa frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) jest jednym z głównych celów terapeutycznych prowadzącym do poprawy rokowania pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. Czynniki, które decydują o wzroście LVEF nie zostały jednoznacznie określone. Zagadnieniu temu poświęcone było badanie CHAMP-HF (Change the Management of Patients with Heart Failure). Do tego prospektywnego rocznego rejestru obserwacyjnego włączono ponad 2 600 ambulatoryjnych pacjentów z obniżoną LVEF (DeVore AD, et al. Improvement in Left Ventricular Ejection Fraction in Outpatients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Data From CHAMP-HF. Circulation: Heart Failure. 2020;25 Jun 2020https://doi.org/10.1161). Średni wiek wynosił 67 lat. U 40% pacjentów niewydolność serca związana była z etiologią niedokrwienną. Wywiad niewydolności serca wynosił ok. 2.8 (0.7–6.8) lat. Mediana LVEF była 30% (23–35). W trakcie rocznej obserwacji u 19% pacjentów doszło do spadku LVEF, u 31% nie stwierdzono zmian, a u 49% nastąpił wzrost o ≥5%. Wzrost o ≥10% był u 34%. W analizie wieloczynnikowej czynniki, które związane były ze wzrostem LVEF ≥5% to: bez implantacji kardiowertera-defibrylatora, niższa LVEF, niewydolność serca niezwiązana z niedokrwieniem i bez wywiadu choroby wieńcowej. W podsumowaniu należy stwierdzić, że u prawie połowy pacjentów ze skurczową niewydolnością serca dochodzi do poprawy LVEF w trakcie rocznej obserwacji. Proste dane z charakterystyki klinicznej pacjenta pozwalają wyodrębnić chorych, u których dojdzie do wzrostu LVEF. Wymienione czynniki mogą stanowić podstawę do podejmowania decyzji klinicznych i powinny być uwzględnione w przyszłych badaniach nad regeneracją mięśnia sercowego.

Aktualna definicja zespołu takotsubo (TTS) obok klasycznego kryterium charakterystycznych przemijających dysfunkcji lewej komory (hipokineza, akineza, dyskineza) dopuszcza zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych przy utrzymaniu warunku braku pękniętej blaszki miażdżycowej, skrzepliny i dyssekcji naczynia (Napp LC, et al. Coexistence and Outcome of Coronary Artery Disease in Takotsubo Syndrome. European Heart Journal 2020;ehaa210, https://doi.org/10.1093). W kolejnej odsłonie międzynarodowego rejestru INTER-TAK u ponad 1 tysiąca pacjentów z TTS oceniono występowanie i wpływ zmian w tętnicach wieńcowych na rokowanie pacjentów z TTS.  23% miało istotne zmiany w tętnicach wieńcowych, 41% niestotne zmiany i 36% prawidłowe tętnice wieńcowe. Tylko u 8 pacjentów stwierdzono przewlekłe zamknięcie tętnicy wieńcowej. Zabieg angioplastyki był konieczny u 5%. Obecność istotnych zmian w tętnicach wieńcowych związana była z gorszym przebiegiem klinicznym i gorszym rokowaniem. W porównaniu do odpowiednio dobranej (propensity score) grupy kontrolnej z ostrym zespołem wieńcowym pacjenci z TTS i istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych mieli 2-krotnie większe ryzyko sztucznej wentylacji, a podobne wstrząsu i zgonu. Tak więc choroba wieńcowa ze zróżnicowanym zajęciem tętnic wieńcowych często współistnieje z TTS pogarszając rokowanie.

Nieme zawały mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) leczonych przeciwkrzepliwe nie są rzadkie i prowadzą do zaburzeń funkcji poznawczych.   W szwajcarskim kohortowym badaniu SWISS-AF (Swiss Atrial Fibrillation Cohort), które objęło ponad 1200 pacjentów z AF porównano MRI mózgu w chwili włączenia do badania i po 2 latach (Conen D. Incidence of silent brain infarcts in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Presented on: May 8, 2020. HRS 2020). Średnia wieku pacjentów wynosiła 71 lat (tylko 26% kobiet). Połowa miała postać napadową AF, a co piąty niewydolność serca w wywiadzie. Średnia liczba punktów w skali CHA2DS2-VASc wynosiła 3. Doustne leki przeciwkrzepliwe przyjmowało 90% pacjentów na początku i 84% po 2 latach, pod koniec badania.  Dokładnie po połowie rozłożyło się przyjmowanie doustnych leków niebędących antagonistami witaminy K (DOACs) i antagonistów witaminy K (VKAs).  W wykonanym po 2 latach MRI zawał mózgu rozpoznano u 5.5%, z czego tylko u 2.3% pacjentów był on objawowy klinicznie.  Prawie 90% pacjentów przyjmowało leczenie przeciwkrzepliwe, w tym 75% z zawałami mózgu niemymi klinicznie. Autorzy stwierdzili, że połowa pacjentów miała duże zawały korowe lub podkorowe, które zwykle mają etiologię zakrzepowo-zatorową, ale druga połowa miała mikrozawały, które prawdopodobnie mają etiologię miażdżycową lub są związane z amyloidozą. Powtórzone po 2 latach testy poznawcze wykazały istotne statystycznie obniżenie zdolności poznawczych u pacjentów z niemymi klinicznie zawałami mózgu w porównaniu do pacjentów bez udaru mózgu. Nieme klinicznie zawały mózgu u pacjentów z AF wpływają na upośledzenie funkcji poznawczych, w tym większy wskaźnik konwersji łagodnych zaburzeń poznawczych do otępienia. Wcześniejsze obserwacje wskazują, że nieme zawały mózgu powodują 3-krotny wzrost ryzyka wystąpienia w przyszłości udaru mózgu, niezależnie od innych czynników ryzyka chorób naczyniowych. Obecność mikrozawałów mózgu zaczyna być traktowana jako niezależny czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego. Konieczne są dalsze badania dotyczące wpływu na występowanie niemych klinicznie zawałów mózgu nie tylko w odniesieniu do stosowanych leków przeciwkrzepliwych, ale także postaci i czasu trwania AF, ablacji AF i kontroli częstości komór w obrębie przewlekłego AF oraz tradycyjnych czynników ryzyka takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia, otyłość i aktywność fizyczna.

Długotrwałe nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem sprzyjającym występowaniu zaburzeń poznawczych i demencji. Zasadniczy mechanizm związany jest z niedokrwieniem w wyniku zmian w mikrokrążeniu mózgowym. Ou i wsp. przedstawili metaanalizę 209 badań prospektywnych, w których oceniano związek między wartością ciśnienia tętniczego (BP) oraz wiekiem, w którym rozpoznano nadciśnienie tętnicze, a występowaniem zaburzeń funkcji poznawczych  (Ou YN, et al. Blood Pressure and Risks of Cognitive Impairment and Dementia. A Systematic Review and Meta-Analysis of 209 Prospective Studies. Hypertension. 2020;76:217.doi.org/10.1161). Nadciśnienie tętnicze u osób w średnim wieku było związane od 1,19 do 1,55-krotnym wzrostem ryzyka zaburzeń poznawczych. Ryzyko dla tej grupy wiekowej zaczynało się od wartości skurczowego BP >130 mm Hg.  W odniesieniu do ekspozycji na BP w późnym okresie życia, wysokie skurczowe BP, niskie rozkurczowe BP, nadmierna zmienność BP i niedociśnienie ortostatyczne były związane ze zwiększonym ryzykiem demencji. Interesujące, że związek pomiędzy rozkurczowym BP, a demencją miał kształt litery U. Neuroprotekcyjne wartości były pomiędzy 90, a 100 mmHg. Skuteczne leczenie hipotensyjne związane było ze zmniejszonym ryzykiem demencji. Jednak, optymalna dawka, czas trwania terapii i typ zapobiegania zaburzeń poznawczych wymagają dalszych badań.

Prozdrowotny tryb życia wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem choroby Alzheimera.  W amerykańskim badaniu, które objęło prawie 2 tysiące uczestników przeanalizowano związek pomiędzy występowaniem choroby Alzheimera, a  przestrzeganiem 5 powszechnie uznanych zachowań prozdrowotnych: (1) co najmniej 150 minut umiarkowanej do intensywnej aktywności fizycznej; (2) niepalenie papierosów; (3) lekkie do umiarkowanego spożycie alkoholu; (4) dieta śródziemnomorska – DASH; (5) zaangażowanie w czynności poznawcze w późnym życiu (Dhana K, et al. Healthy Lifestyle Associated With Significantly Lower Risk of Alzheimer’s Disease. Neurology 2020; June 17, 2020, DOI: https://doi.org/10.1212). Czas obserwacji wynosił prawie 6 lat. Osoby, które przestrzegały co najmniej 4 z 5 czynników prozdrowotnych miały o 60% niższe ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera w porównaniu do osób, które nie spełniały żadnego lub jeden czynnik prozdrowotny. Czas na badanie kontrolowane z zastosowaniem interwencji oceniającej wpływ modyfikacji trybu życia na zapobieganie występowania choroby Alzheimera.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz