Jak interpretować badania obserwacyjne w COVID-19 – unikajmy kakofonii informacyjnej

Robert M. Califf i wsp. Weighing the Benefits and Risks of Proliferating Observational Treatment Assessments. Observational Cacophony, Randomized Harmony. JAMA 2020 online (dostępny pełen tekst)

W obliczu pandemii COVID-19 wiele wysiłków badawczych koncentruje się na analizie baz danych, publikacji badań obserwacyjnych i serii przypadków.  Mogą one oczywiście dostarczyć wiedzy epidemiologicznej i klinicznej, jednakże istnieje niebezpieczeństwo fałszywego wnioskowania o przyczynowości obserwowanych korelacji.

Większość badań obserwacyjnych zawiera zastrzeżenie, że wyniki powinny być potwierdzone w badaniach randomizowanych, ale nie zawsze jest to brane pod uwagę. W ten sposób obserwacje mogą kreować szum informacyjny, konfuzję i nieuprawnione wnioski.

Zdaniem autorów artykułu w JAMA, odpowiednio analizowane statystycznie (np. metodą „propensity score”) dane obserwacyjne z rejestrów czy elektronicznej dokumentacji (tzw. „Real World Evidence”) mogą być bardzo przydatne – pozwalają na opracowanie protokołów rygorystycznych badań randomizowanych (RCT, randomized clinical trials) poprzez sugestię potencjalnych terapii, określenie punktów końcowych, wielkości próby, oczekiwanej częstości zdarzeń i  sygnałów dotyczących bezpieczeństwa.

Zastrzeżenia te nie są powszechnie znane a wyniki badań obserwacyjnych są często szeroko upowszechniane przez media niemedyczne, w tym zwłaszcza społecznościowe. Należy również mieć na uwadze potencjalne komercyjne motywy twierdzeń o skuteczność niepotwierdzonych terapii.

Kluczową role odgrywają instytucje regulujące, takie jak FDA czy EMA. Klinicyści muszą odnaleźć „złoty środek” pomiędzy podtrzymywaniem optymizmu pacjentów a ujawnianiem im rzeczywistej jakości dowodów i niepewności co do metod terapeutycznych.

Autorzy posługują się przykładami kakofonii opinii na temat potencjalnych metod leczenia. Początkowe doniesienia o korzyściach hydroksychlorochiny spowodowały włączenie jej do wielu badań randomizowanych. Następnie pojawiły się doniesienia o jej szkodliwości, w tym duże badanie w NEJM (w krótkim czasie wycofane jednak jako niewiarygodne). Ostatecznie kilka pragmatycznych RCT, w tym badanie RECOVERY,  wskazało na brak korzyści stosowania tego leku u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19.

Badanie z udziałem 20 tysięcy pacjentów leczonych osoczem ozdrowieńców sugeruje korzyści i bezpieczeństwo tej metody, ale liczba analizowanych zdarzeń nie jest duża a w badaniu  nie ma grupy kontrolnej.

Solidne dowody pochodzą z randomizowanego, kontrolowanego badania o charakterze otwartej próby RECOVERY (The Randomised Evaluation of COVID-19 therapy). We wstępnym raporcie deksametazon zmniejszył śmiertelność u pacjentów wymagających tlenoterapii lub  wentylacji mechanicznej.

Zdaniem autorów, w niektórych sytuacjach dane obserwacyjne zasługują na wdrożenie do praktyki ale w większości przypadków pomagają w opracowaniu i przeprowadzeniu odpowiednich RCT, mogą być też uzupełnieniem  RCT na szersze populacje.

Zamiast być źródłem niepełnych i niepotwierdzonych wniosków klinicznych, dane obserwacyjne powinny stanowić „skarbnicę” i „magazyn” informacji do dalszego wykorzystania. Wydaje się też właściwe  pewnego rodzaju moratorium na szerokie rozpowszechnianie wyników badań obserwacyjnych mogących wprowadzać społeczeństwo w błąd.

Opracowano na podstawie: JAMA, 31 lipca 2020

Marcin Kargul

Dodaj komentarz