Kardiologia, maj 2020

Czy wykonywanie przezskórnych zabiegów wieńcowych (PCI) przy użyciu robota (R-PCI) ma przewagę nad tradycyjnym PCI? Patel i wsp. wykorzystując technikę „propensity score” porównali obie metody włączając 996 kolejnych pacjentów, skierowanych na zabieg PCI (Patel TJ, et al. Comparison of Robotic Percutaneous Coronary Intervention With Traditional Percutaneous Coronary Intervention. A Propensity Score–Matched Analysis of a Large Cohort. Circulation. Cardiovascular Interventions. 2020;132020https://doi.org/10.1161). U 31% wykonano R-PCI. R-PCI wiązało się ze znacznym zmniejszeniem ekspozycji pacjenta na promieniowanie bez wydłużenia czasu fluoroskopii i wykorzystania kontrastu oraz wydłużeniem czasu trwania procedury w porównaniu z tradycyjnym PCI. Średni czas zabiegu w grupie R-PCI wynosił 37 minut (27-50) w porównaniu do 27 minut w grupie tradycyjnego PCI (21–40) (P<0,0005). Nie obserwowano różnic w zakresie skuteczności rewaskularyzacji oraz częstości występowania zawału serca w 30 dni od zabiegu. To pierwsza praca, która wykazała, że R-PCI przynosi korzyści nie tylko operatorowi, ale również pacjentowi. Jej ograniczeniem jest retrospektywny charakter oraz włączenie do badania pacjentów bez złożonych zmian w tętnicach wieńcowych. Potrzebne są dalsze badania potwierdzające wyniki omawianej pracy oraz stymulujące rozwój technologiczny zrobotyzowanego PCI w celu zwiększenia możliwości i rozszerzenie zastosowanie tej ekscytującej innowacji.

Na wirtualnym Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Angiografii i Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SCAI) przedstawiono kolejne analizy badania ISCHEMIA (Bangalore S, et al. Featured Clinical Research. Presented at: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Scientific Sessions; May 14-16, 2020). Tym razem autorzy dokonali oceny rokowania oraz porównania strategii zachowawczej i inwazyjnej u pacjentów z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych, u których w tomografii komputerowej (CT) stwierdzono pośrednie zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (25% – 49%). Przypomnę, że pacjenci ze zwężeniem od 50% nie byli włączani do badania ISCHEMIA. W grupie 962 pacjentów ze zwężeniem pośrednim w stosunku do grupy 2737 ze zwężeniem poniżej 25% stwierdzano większy obszar niedokrwienia oraz w CT częściej chorobę trójnaczyniową i zajęcie proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej. Interesujące, że u pacjentów z grupy ze zwężeniem pośrednim, którzy zostali zrandomizowani do rewaskularyzacji wieńcowej tylko 7% miało istotne zwężenie pnia co najmniej 50%, a 1.4% poniżej 25% w inwazyjnej koronarografii. Nietrudno było przewidzieć, że pacjenci z wyjściowym pośrednim zwężeniem pnia w CT mieli większe ryzyko zawału serca, udaru mózgu i zgonu sercowo-naczyniowego w porównaniu do pacjentów ze zwężeniem pnia poniżej 25%. Wprawdzie w grupie z pośrednim zwężeniem pnia nie było istotnych różnic w strategii inwazyjnej i zachowawczej w zakresie głównego złożonego punktu końcowego (zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, hospitalizacja z powodu niestabilnej choroby wieńcowej oraz resustycja po zatrzymaniu krążenia) to jakość życia była wyraźnie lepsza dzięki ustąpieniu objawów wieńcowych w grupie leczenia inwazyjnego.

Podwyższone stężenie D-dimeru 2.0 μg/mL u pacjenta z infekcją COVID-19 przy przyjęciu do szpitala jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w okresie hospitalizacji (Zhang L, et al. D-Dimer Levels on Admission to Predict In-Hospital Mortality in Patients With Covid-19.  J. Thromb. Haemost. 2020 Apr 19;EPub Ahead of Print).  To chińskie badanie miało charakter retrospektywny i objęło tylko 343 pacjentów. Jego wyniki wymagają potwierdzenia i walidacji w dalszych prospektywnych badaniach.

Infekcja COVID-19 związana jest ze stanem prokoagulacji.  Na podstawie badań autopsyjnych wiadomo, że mikrozatorowość płucna odgrywa szczególną rolę w etiopatogenezie niewydolności oddechowej i niepomyślnym przebiegu zakażenia koronawirusem. Potwierdza to wiele obserwacji wskazujących na korzystny efekt leczenia przeciwzakrzepowego, zwłaszcza u pacjentów w ciężkim stanie wymagających pobytu w oddziale intensywnej terapii. W amerykańskim badaniu, które objęło prawie 2800 mieszkańców Nowego Jorku z infekcją COVID-19 stwierdzono, że pacjenci otrzymujący antykoagulację mają łagodniejszy przebieg kliniczny, krótszą hospitalizację i niższą śmiertelność (Paranjpe I, et al. Anticoagulation With In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients With COVID-19. JACC https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.001). Wśród 395 pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej grupa, która leczona antykoagulantem miała 2,5 krotnie mniejszą śmiertelność wewnątrzszpitalną (29% vs 63%). Ograniczenia badania to jego obserwacyjny charakter włączając brak często ścisłych danych dotyczących kryteriów kwalifikacji do leczenia i dawek antykoagulanta, stopnia zaawansowania choroby. Obecnie toczy się wiele randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych, które mają określić znaczenie leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z COVID-19.

Liczba przezskórnych zabiegów wszczepienia zastawki aortalnej u pacjentów ze stenozą aortalną stale rośnie.  Większość z tych pacjentów ma jednocześnie chorobę wieńcową, co jest zrozumiałe biorąc pod uwagę, że jest to grupa w wieku podeszłym. Mentias i wsp. ocenili występowanie i rokowanie w ostrym zespole wieńcowym (OZW) u pacjentów po zabiegu TAVI (Mentias A, et al. Incidence and Outcomes of Acute Coronary Syndrome After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv 2020 Apr 27;13:938). Autorzy retrospektywnie przeanalizowali 143 tysiące pacjentów z rejestru Medicare, którzy w latach 2012 – 2017 przeszli zabieg TAVI. W tym okresie  7 tysięcy (5%) chorych było hospitalizowanych z powodu OZW. Prawie połowa z tych przyjęć miała miejsce w ciągu pierwszych 6 miesięcy od TAVI. Najczęstszą postacią OZW był zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI). Predyktorami OZW był wywiad choroby wieńcowej, przebyta rewaskularyzacja, cukrzyca, wcześniejsze wszczepienie zastawki aortalnej i ostra niewydolność nerek. Zawał serca typu STEMI w porównaniu do NSTEMI był związany z wyższą śmiertelnością 30-dniową (31% vs. 16%; p < 0.01) i roczną (51% vs. 41%; p < 0.01). Tylko 30% pacjentów z NSTEMI było leczonych inwazyjnie. W analizie wieloczynnikowej PCI związany był z lepszym rokowaniem i jednocześnie większym ryzykiem powtórnej rewaskularyzacji. Wprawdzie OZW jest stosunkowo rzadki u pacjentów po TAVI, to należy spodziewać się, że liczba pacjentów z OZW będzie rosła wraz z rozszerzeniem wskazań do wykonywania TAVI i poprawą przeżywalności po tych zabiegach. Jednocześnie śmiertelność w STEMI jest bardzo wysoka i wynosi ponad 30% w ciągu miesiąca od zawału.  Dlatego też konieczne są badania nad wypracowaniem optymalnej strategii leczenia OZW u chorych po TAVI.

Skrzepliny w świetle lewej komory występują u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, najczęściej w przebiegu świeżego zawału serca.  W związku z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych pacjenci wymagają leczenia przeciwkrzepliwego przez co najmniej 3 miesiące, z oceną echokardiograficzną skuteczności terapii. Nadal nie ma dobrze udokumentowanych danych dotyczących skuteczności doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K (DOACs). Przypomnę, że DOACs nie ma zarejestrowanego wskazania do leczenia pacjentów ze skrzepliną w lewej komorze. Robinson i wsp. porównali skuteczność DOACs z warfaryną w oparciu ponad 500 pacjentów leczonych przeciwkrzepliwie z powodu skrzepliny w lewej komorze w trzech akademickich ośrodkach kardiologicznych w USA (Robinson AA, et al.  Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. JAMA Cardiol. 2020;5(6):685-692.doi:10.1001/jamacardio.2020.0652).  Spośród włączonych pacjentów 35% otrzymywało jeden z DOACs, a pozostałe 65% warfarynę. Średni czas obserwacji pacjentów wynosił prawie rok. Zarówno w analizie jednoczynnikowej, jak i wieloczynnikowej leczenie DOAC w porównaniu do warfaryny było związane z 2-krotnie większym ryzykiem niedokrwiennego udaru mózgu i zatorów obwodowych. Uzyskane wyniki kwestionują założenie równoważności DOAC z warfaryną w leczeniu skrzeplin lewej komory. Należy jednak podkreślić, że jest to badanie retrospektywne, które niesie z sobą szereg ograniczeń. W niektórych wcześniejszych pracach o podobnym charakterze obserwowano równoważność leczenia DOAC z warfaryną (Daher J, et al. Management of Left Ventricular Thrombi with Direct Oral Anticoagulants: Retrospective Comparative Study with Vitamin K Antagonists. Clinical Drug Investigation 2020;40:343). Potrzebne są prospektywne randomizowane badania kliniczne w celu określenia najbardziej skutecznych strategii leczenia skrzepliny w lewej komorze.

Podskórny kardiowerter-defibrylator (S-ICD) stanowi konkurencyjną opcję dla przezżylnego ICD w prewencji nagłego zgonu sercowego u pacjentów nie wymagających jednocześnie stymulacji przeciw bradykardii, antyarytmicznej lub resynchronizującej. W badaniu PREATORIAN, pierwszym prospektywnym, randomizowanym badaniu porównującym S-ICD i ICD wykazano, że urządzenie podskórne nie jest gorsze od przezżylnego w zakresie pierwotnego punktu końcowego obejmującego powikłania lub nieuzasadnione interwencje (Late-Breaking Clinical Trials I: Randomized Trials: A Randomized Trial Of Subcutaneous Versus Transvenous Defibrillator Therapy: The PRAETORIAN Trial” Friday, May 8, 2020). Wyniki badania PRAETORIAN (S-ICD ‘Noninferior’ to Transvenous-Lead ICD in Head-to-Head PRAETORIAN Trial) zostały przedstawione na majowym wirtualnym Kongresie Heart Rhythm Society. W 39 ośrodkach w Europie i USA włączono 850 pacjentów (średnia wieku 63 lata) ze wskazaniem do implantacji ID w klasie I lub IIa w prewencji pierwotnej lub wtórnej nagłego zgonu sercowego (NZS). Wyłączono chorych ze wskazaniem do stymulacji lub nie przeszli skriningu S-ICD. Pierwszorzędowym punktem końcowym były powikłania i nieadekwatne terapie oceniane w ciągu 4 lat. Populacja włączonych pacjentów dobrze odzwierciedlała codzienną praktykę kliniczną. Większość (80%) pacjentów miało wskazanie do prewencji pierwotnej NZS. Około 70% osób miało niewydolność serca niedokrwienną. W grupie S-ICD pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 15%, a w grupie przezżylnego ICD u 16%. Powikłania związane z elektrodą były istotnie rzadsze w grupie S-ICD – 1,4% w porównaniu z prawie 7% w grupie przezżylnego ICD. Śmiertelność była zbliżona w obu grupach (16% vs. 13%). Podsumowując wszczepienie urządzenia typu S-ICD można rozważać u każdego pacjenta ze wskazaniami do ICD pod warunkiem, że nie ma on wskazań do stymulacji serca. Być może, że w przyszłości i ten warunek będzie nieaktualny dzięki postępowi technicznemu urządzeń. Autorzy badania PRAETORIAN. zamierzają kontynuować obserwację pacjentów do 8 lat.

Bezelektrodowe stymulatory Micra zostały wprowadzone do praktyki klinicznej od 4 lat. W badaniu Micra CED wykazano istotnie mniej powikłań w grupie z wszczepionym stymulatorem Micra w porównaniu do grupy z implantowanym tradycyjnym przeżylnym stymulatorem (Piccini JP. Comparison of outcomes among patients implanted with a tined leadless versus transvenous single-chamber ventricular pacemaker in the novel Micra CED study. Presented on: May 8, 2020. HRS 2020). Do badania włączono łącznie około 15 tysięcy pacjentów Medicare z implantowanym stymulatorem komorowym (6 tysięcy Micra i 10 tysięcy przezżylny).  Po odpowiednio dobraniu pacjentów do obu grup przy użyciu techniki „propensity score” stwierdzono 3-krotnie rzadsze występowanie powikłań w grupie ze stymulatorem Micra w porównaniu do grupy ze stymulatorem przezżylnym  w ciągu 6 miesięcy obserwacji (3% vs 9%). Mniejsza ilość powikłań wynikała głównie z częstszej odmy opłucnowej w grupie stymulatorów przezżylnych (5.4% vs 0). Konieczność ponownego zabiegu celem rewizji układu stymulującego była nieco rzadsza w grupie Micry (1.7% vs 2.8%). Śmiertelność po 6 miesiącach była podobna w obu grupach. Należy założyć, że wraz z upływem czasu przewaga stymulatorów Micra będzie się powiększać ze względu na powikłania elektrodowe w stymulatorach przezżylnych. Istotnym ograniczeniem stymulatorów Micra jest jak dotychczas tylko możliwość stymulacji komór. Do takiej stymulacji kwalifikuje się jedynie 5-10%. W niektórych, stosunkowo rzadkich sytuacjach klinicznych jak znaczne powiększenie prawej komory i niemożność umieszczenia stymulatora lub wskazania do stymulacji dwukomorowej wymagane jest założenie tradycyjnego stymulatora przezżylnego.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

Dodaj komentarz