Kardiologia, kwiecień 2020

Biomarker głosowy – nowy nieinwazyjny wskaźnik niewydolności serca (Moar E, et al. Vocal Biomarker Is Associated With Hospitalization and Mortality Among Heart Failure Patients. J Am Heart Assoc. 2020;doi:10.1161/JAHA. 119.013359). Autorzy przeanalizowali ponad 10 tysięcy zapisów głosu pacjentów, którzy dzwonili w ramach porady do centrum telemedycyny. Korzystając z technik przetwarzania głosu (Vocalis Health) badacze wyodrębnili 223 cechy akustyczne z 20 sekundowej rejestracji głosu. Stwierdzono istotne różnice w charakterystyce akustycznej głosu pomiędzy grupą pacjentów z wcześniej rozpoznaną zastoinową niewydolnością serca (n = 2267, średni wiek 77 lat; 63% mężczyzn), a grupą pacjentów bez niewydolności serca (n = 8316). Na tej podstawie autorzy opracowali biomarker głosowy, który pozwala na zidentyfikowanie wśród chorych z niewydolnością serca, tych którzy mają ryzyko zgonu lub hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Biomarker głosowy nabiera szczególnego znaczenia w dobie pandemii COVID-19, gdzie podstawą opieki medycznej stała się telemedycyna. Biomarker głosowy na podstawie głosu dzwoniącego lub wcześniej nagranego pacjenta nie tylko wysunie podejrzenie niewydolności serca, a nawet pozwoli na przewidzenie jej zaostrzenia. Należy jednak pamiętać, że biomarker głosowy należy traktować jako wsparcie lekarza.

Rejestry pacjentów z niewydolnością serca wskazują, że nadal nie przestrzegane są wytyczne w zakresie stosowania zalecanych leków, a zwłaszcza ich dawek. W amerykańskim badaniu GUIDE-IT (The Guiding Evidence-Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment) zasadniczym celem było porównanie wpływu optymalizacji osiąganych dawek leków na podstawie wartości NT-proBNP w stosunku do postępowania standardowego u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (Fiuzat M, et al. . A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online April 22, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.0640). Najczęstszymi przyczynami inercji terapeutycznej lekarza prowadzącego było uznanie, że pacjent jest stabilny klinicznie i/lub, że otrzymuje maksymalnie tolerowane dawki leków. Tylko 15% spośród 900 pacjentów miało leczenie zgodne z obowiązującymi amerykańskimi wytycznymi farmakoterapii terapii niewydolności serca (≥50% docelowej dawki beta-adrenolityku, inhibitora ACE/sartan oraz jakąkolwiek dawkę antagonisty aldosteronu). Pacjenci, którzy otrzymywali zalecane dawki beta-adrenolityków i inhibitorów ACE/sartanów mieli mniejsze ryzyko hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca oraz zgonu. A więc warto rozważyć modyfikację farmakoterapii w trakcie kontrolnej wizyty pacjenta z przewlekłą  niewydolnością serca.

Zespół Takotsubo (TTS) występuje głównie u kobiet po menopauzie. Na łamach JACC ukazał się artykuł poświęcony różnicom w przebiegu zespołu TTS w zależności od wieku (Cammann VL, et al. Age-Related Variations in Takotsubo Syndrome. J Am Coll Cardiol 2020 Apr 28;75:1869). To kolejna praca oparta o największy międzynarodowy rejestr TTS z udziałem również polskich ośrodków. Przypomnę, że łącznie do tego badania obserwacyjnego włączono ponad 2 tysiące chorych z TTS w latach 2011 – 2017. Autorzy porównali charakterystykę wyjściową, przebieg szpitalny, a także śmiertelność pomiędzy 3 grupami wiekowymi: ≤ 50, 51 do 74 i ≥75 lat. Większość pacjentów (57%) było w grupie wiekowej od 51 do 74 lat; 11% miało ≤ 50 lat, a 32% w wieku ≥75 lat. TTS rzadko dotyczy mężczyzn. W grupie poniżej 50 lat TTS występowało aż u 12% mężczyzn w porównaniu do 6% w grupie w wieku podeszłym. U młodszych pacjentów częściej obserwowano towarzyszące objawy neurologiczne i zaburzenia psychiczne. Cięższy przebieg kliniczny obserwowano w grupie poniżej 50 roku w porównaniu do grupy starszej i w wieku podeszłym. Wstrząs kardiogenny występował odpowiednio: 15% vs. 9% vs. 8%, a śmiertelność w szpitalu: 7% vs. 4% vs. 5%. Podsumowując, osoby w wieku poniżej 50 lat stanowią ponad 12% wszystkich przypadków TTS. W tej grupie wiekowej częściej występuje wstrząs kardiogenny i zgon w okresie szpitalnym w porównaniu do pacjentów z TTS w wieku podeszłym.

Hipotonia ortostatyczna (orthostatic hypotension – OH), to częsta jednostka chorobowa dotycząca głównie osób w wieku podeszłym. U 30% osób powyżej 65 roku życia stwierdza się objawy OH. OH w przeciwieństwie do przewlekłego niedociśnienia częściej kojarzona jest z chorobą układu krążenia i większym ryzykiem zgonu. Nierozpoznanie OH, to ryzyko narażenia pacjenta na upadki, omdlenia i urazy. OH definiowana jest jako spadek ciśnienia skurczowego (SBP) o 20 mm Hg i rozkurczowego (DBP) o 10 mm Hg podczas pierwszych 3 minut pionizacji. Związek między spadkiem ortostatycznym BP, a występowaniem objawów jest nieznany. Dlatego chciałbym zwrócić uwagę na interesującą pracę Freemana i wsp., której celem było określenie związku pomiędzy wartością spadku SBP po pionizacji, a występowaniem i nasileniem objawów klinicznych (Freeman R, et al. Symptom Recognition Is Impaired in Patients With Orthostatic Hypotension. Hypertension 2020 May 01;75:1325). Badaniem objęto 89 kolejnych pacjentów z OH. Średnie najniższe SBP w ciągu 3 minut po pionizacji wynosiło 102±26 mm Hg, a średni spadek SBP 48 ± 18 mm Hg. Objawy kliniczne (zasłabnięcie, zawroty głowy, uczucie ciemności) były oceniane na podstawie kwestionariusza przez pacjentów w pozycji leżącej i po pionizacji. Większość pacjentów była bezobjawowa lub lekko objawowa. Wielkość spadku SBP i najniższego pionowego SBP nie korelowała z żadnym zgłoszonym objawem. Wielu pacjentów było bezobjawowych pomimo znacznych spadków SBP i niskich wartości SBP po pionizacji. Nie ma związku pomiędzy objawami, a reakcją hipotensyjną, manifestującą się spadkiem skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) u pacjentów z OH. Warto o tym pamiętać przy interpretacji próby ortostatycznej i podejmowaniu leczenia.

Klopidogrel u pacjentów powyżej 70 roku życia z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST (NSTE ACS) może być lepszym wyborem niż tikagrelol lub prasugrel, silniejszych inhibitorów receptora płytkowego P2Y12 (Gimbel M, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomized, open-label, noninferiority trial. Lancet. April 25, 2020;Epub ahead of print.– Sinnaeve PR, Gevaert SA. Antiplatelet strategies in ageing patients with acute coronary syndromes. Lancet. April 25 2020;Epub ahead of print). Badanie POPular AGE objęło 1002 pacjentów w wieku 70 lat lub starszych losowo przydzielonych do leczenia klopidogrelem lub tikagrelorem (prasugrel otrzymało tylko 2% pacjentów). Złożony punkt końcowy obejmujący zgon z wszystkich przyczyn, zawał serca lub udar mózgu niezakończony zgonem oraz krwawienia wystąpił rzadziej w grupie leczonej klopidogrelem w porównaniu do grupy tikagrelolu/prasugrelu. Korzystny wynik związany był z mniejszą częstością krwawień. W komentarzu redakcyjnym Sinnaeve i Gevaerts trafnie podsumowali wyniki badania, że czasami “mniej znaczy więcej”. Większe ryzyko krwawienia u pacjentów w wieku podeszłym i jednocześnie mniejsze ryzyko zakrzepicy przy stosowaniu nowych generacji stentów powlekanych, to prawdopodobnie przyczyna przewagi klopidogrelu nad tikagrelolem. Należy jednak podkreślić, że zgodnie z wytycznymi tikagrelol jest opcją pierwszego wyboru u pacjentów w wieku podeszłym z NSTE ACS. Klopidogrel można rozważyć u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia.

Podwójne (inhibitor P2Y12 + antykoagulant) czy potrójne (inhibitor P2Y12+ ASA + antykoagulant) leczenie przeciwzakrzepowe u pacjenta z migotaniem przedsionków (AF) i ostrym zespołem wieńcowym i/lub stentowaniem wieńcowym? Dyskusja nadal trwa. Kolejna analiza badania AUGUSTUS wskazuje, że przewaga potrójnej nad podwójną terapią przeciwzakrzepową wynosi około 1 miesiąca. W okresie po 1 do 6 miesięcy zmniejszenie częstości występowania incydentów wieńcowych spada do zera, a zaczyna systematycznie rosnąć ryzyko powikłań krwotocznych (Alexander JH, et al. Risk/Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention. Insights From AUGUSTUS. Circulation. 2020;141:1618. Originally published 29 Mar 2020https://doi.org/10.1161).

W latach 2016-2018 stosowanie e-papierosów wzrosło wśród dorosłych Amerykanów. Prawie 1 na 20 zgłaszał codzienne lub częste stosowanie produktów vapingowych (Al Rifai M, et al. Abstract 1209-110. Presented at: American College of Cardiology Scientific Session; March 28-30, 2020). Autorzy wylosowali grupę 30 tysięcy spośród 11 mln Amerykanów deklarujących palenie e-papierosów (30% w wieku 18-34 lat; 49% mężczyzn; 63% białych). W latach 2016–2018 wzrost użycia e-papierosów nastąpił wśród palaczy papierosów (z 5,2% do 7,9%); w wieku od 45 do 54 lat (z 3,9% do 5,2%), osób spożywających alkohol (od 8,6% do 10,5%) oraz kobiet (3,3% do 4,3%). Wyniki te nie są zaskakujące, biorąc pod uwagę rosnącą popularność używania e-papierosów w USA reklamowanych, jako środki do użytku rekreacyjnego wśród młodych dorosłych i produkty wspomagające rzucenie palenia. Informacje uzyskane z powyższych badań obserwacyjnych mogą być pomocne do opracowania skutecznych interwencji w zakresie edukacji użytkowników e-papierosów o potencjalnie niekorzystnym ich wpływie na zdrowie.

E-papierosy uważane są jako mniej szkodliwe dla palaczy papierosów. W praktyce większość użytkowników e-papierosów nadal pali papierosy i jest uważana za podwójnych użytkowników. Wpływ e-papierosów używanych samodzielnie lub w połączeniu z tradycyjnymi papierosami na ryzyko sercowo-naczyniowe pozostaje nieustalony. Na łamach JAMA opublikowano cząstkowe wyniki badania CITU (Cardiovascular Injury due to Tobacco Use) dotyczące oceny wpływu używania e-papierosów na funkcję śródbłonka i podatność tętnic (Fetterman JL, et al. Alterations in Vascular Function Associated With the Use of Combustible and Electronic Cigarettes. Journal of the American Heart Association 2020; published 29 Apr 2020https://doi.org/10.1161).  Do badania włączono 467 zdrowych osób w wieku od 21 do 45 lat bez choroby sercowo-naczyniowej oraz klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i cukrzycy): 94 niepalących (średni wiek 29 lat; 56% kobiet), 285 palących papierosy tradycyjne (średni wiek, 32 lata; 42% kobiet), 36 użytkowników e-papierosów (średni wiek, 29 lat; 28% kobiet) oraz 52 palących zarówno tradycyjne papierosy, jak i e-papierosy (średni wiek 33 lata; 47% kobiet). U wszystkich uczestników wykonano badanie podatności tętnic metodą tonometrii, która umożliwia wczesne rozpoznanie zmian w układzie sercowo-naczyniowym, dotyczących zarówno tętnic obwodowych, jak i krążenia centralnego, pozwalając na dokładniejszą ocenę indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Funkcję komórek śródbłonka określano na podstawie produkcji tlenku azotu w odpowiedzi na stymulację substancją AZ3187. W analizie wieloczynnikowej uwzględniającej wiek, płeć nie stwierdzono różnic w zakresie prędkości fali tętna, wskaźnika wzmocnienia i centralnego ciśnienia tętniczego w grupie używających e-papierosów i/lub tradycyjne papierosy. Jednocześnie osoby palące papierosy w porównaniu do osób niepalących miały wyższy wskaźnik wzmocnienia, co świadczy o większej sztywności tętnic. Komórki śródbłonka u palaczy papierosów i użytkowników e-papierosów wytwarzały mniej tlenku azotu w odpowiedzi na stymulację A23187 w porównaniu z niepalącymi, co sugeruje upośledzenie sygnalizacji syntezy tlenku azotu. W badaniu stwierdzono, że używanie e-papierosów w stosunku do osób palących tradycyjne papierosy nie poprawia podatności tętnic i funkcji śródbłonka.  Nadal nie wiemy jaki jest odległy wpływ długotrwałego palenia e-papierosów na układ sercowo-naczyniowy. Potrzebne są dalsze badania w celu oceny odległego ryzyka związanego z długotrwałym używaniem e-papierosów.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz