Kardiologia, marzec 2020

Dwa główne biomarkery kardiologiczne: troponina (Tn) i peptyd natriuretyczny typu B (BNP) są często podwyższone u pacjentów z infekcją COVID-19. Januzzi opublikował krótki artykuł na łamach American College Cardiology, w którym przestrzega przed rutynowym oznaczaniem Tn i BNP u pacjentów z COVID-19 (Januzzi American College of Cardiology. Published March 18, 2020). Mechanizm i znaczenie wzrostu obu biomarkerów w COVID-19 pozostają niejasne. Konsekwencją nieprawidłowych wyników biomarkerów może być zlecanie niepotrzebnych konsultacji kardiologicznych, badań echokardiograficznych, tomografii komputerowych i koronarografii, co dodatkowo wiąże się z ryzykiem narażenia pracowników służby zdrowia i innych pacjentów oraz wzrostem kosztów.  Dlatego u tych chorych oznaczanie Tn i BNP powinno być ograniczone do pacjentów z podejrzeniem klinicznym świeżego zawału serca lub niewydolności serca.

ABC-VT – to pierwsza zwalidowana skala oceny ryzyka wystąpienia częstoskurczu komorowego u pacjentów z przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi (Voskoboinik A, et al. Predictors of adverse outcome in patients with frequent premature ventricular complexes: The ABC-VT risk score. Heart Rhythm 2020. February 25, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j). Rozpowszechnienie i dostęp do urządzeń mobilnych (np. Apple Watch) pozwalających na wielodniowe monitorowanie ekg zwiększyło wykrywalność bezobjawowych lub skąpo objawowych arytmii komorowych. Najczęściej skierowanie na badanie holterowskie związane jest z niemiarowością tętna. Szczególne wyzwanie dla nas stanowią pacjenci z prawidłowym wynikiem badania echokardiograficznego i negatywnym wywiadem w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego. Wiele z tych osób czuje się przez lata dobrze, a u niektórych dochodzi nawet do spontanicznego ustąpienia zaburzeń rytmu. Jednocześnie jednak coraz więcej obserwacji klinicznych wskazuje, że liczna ekstrasystolia komorowa (PVC) może prowadzić do niewydolności serca. Voskoboinik i wsp. objęli obserwacją kolejnych 206 pacjentów (średnia wieku 65 lat) z zachowaną funkcją skurczową lewej komory, u których w ciągu 14-dniowego ciągłego monitorowania stwierdzono PVC powyżej >5% wszystkich pobudzeń. Punktem końcowym badania był spadek frakcji wyrzutowej lewej komory [LVEF] <45% lub wzrost wskaźnika objętości końcowo-rozkurczowej lewej komory >75 ml/m2. Zdarzenie niepożądane zdefiniowano jako spadek LVEF o 10%, hospitalizację z powodu niewydolności serca lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Niezależnymi predyktorami niekorzystnej przebudowy lewej komory były: nieutrwalony częstoskurcz komorowy (iloraz szans – OR 5,3), PVC o późnym sprzężeniu (powyżej 500 ms, OR 4,7), odsetek procentowy wszystkich pobudzeń serca (ładunek PVC > 20% (OR 4,4) a dla PVC 10-20% (OR, 3,5) oraz dodatni kierunek wychylenia PVC w odprowadzeniach przedsercowych (OR, 2,7). Na podstawie uzyskanych wyników autorzy sformułowali skalę punktową ABC-VT: 1 punkt – dodatnia oś PVC, 2 punkty – 10-20% ładunek PVC, 3 punkty – ładunek PVC od 20% i 4 punkty – późne PVC lub nieutrwalone częstoskurcze komorowe (nVT). Liczba punktów od 0 do 4 – ryzyko małe, od 5 do 8 – pośrednie ryzyko i od 9 do 12 bardzo wysokie. Skala została pomyślnie zwalidowana na dwóch kohortach osób z licznymi PVC (dobowy ładunek PVC > 19%) bez choroby sercowo-naczyniowej. Punktacja ABC-VT jest prostym narzędziem, które przewiduje niekorzystną przebudowę lewej komory i wystąpienie incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z częstymi PVC. Tak więc, jeśli u pacjenta bez choroby sercowo-naczyniowej w wywiadzie i prawidłowym wyniku echokardiogramu stwierdza się 15 tysięcy PVC w 24-godzinnym badaniu holterowskim, bez innych czynników wymienionych w skali ABC-VT, to jego ryzyko zdarzenia sercowego jest małe i można poprzestać na kontroli kardiologicznej za 1-2 lata. Natomiast jeśli PVC są o późnym sprzężeniu i mają dodatni kierunek wychylenia w odprowadzeniach przedsercowych oraz pojawiają się nVT to ten sam pacjent jest zaliczony do grupy wysokiego ryzyka i wymaga rozważenia wykonania zabiegu ablacji.

Niedokrwienie wywołane przez stres stanowi czynnik ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego oraz kolejnego zawału serca (Almuwaqqat Z, et al. Mental stress-induced myocardial ischemia as a marker for adverse events after MI. ACC 2020). Badanie prezentowane na tegorocznym kongresie ACC spotkało się z dużym zainteresowaniem nie tylko w środowisku kardiologicznym. Do badania włączono 306 pacjentów po niedawno przebytym zawale serca (do 8 miesięcy). Połowę pacjentów stanowiły kobiety, a średni wiek wynosił 50 lat. Wszyscy pacjenci zostali poddani perfuzji mięśnia sercowego metodą tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) w ramach standardowego testu wysiłkowego oraz podczas stresu. Stres wywołano u pacjentów prosząc ich o wyobrażenie sobie stresującej sytuacji z życia, a następnie przedstawienie jej w wystąpieniu przed widownią ubraną w białe fartuchy, która oceniała przemówienie pod kątem treści i jakości. W trakcie publicznego wystąpienia pacjentowi wstrzykiwano radioaktywny znacznik technet-99m w celu obrazowania perfuzji. W trakcie 3-letniej obserwacji pierwotny punkt końcowy, złożony ze zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub kolejnego zawału serca bez zgonu, wystąpił u 20% pacjentów z niedokrwieniem podczas stresu związanego z wystąpieniem publicznym w porównaniu do 8% w grupie pacjentów bez niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wystąpienia publicznego. W nieskorygowanej analizie pacjenci z niedokrwieniem wywołanym stresem psychicznym mieli znacznie podwyższone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub kolejnego zawału serca bez zgonu w porównaniu z osobami bez takiego niedokrwienia (HR 2,6; 95% CI 1,2–5,6). Nawet po uwzględnieniu danych demograficznych, klinicznych czynników ryzyka i różnych czynników psychospołecznych, związek pozostał niezmieniony i statystycznie istotny. Nie było różnicy w częstości rewaskularyzacji wieńcowej między pacjentami z niedokrwieniem i bez niedokrwienia mięśnia sercowego w trakcie stresu. Dla porównania, niedokrwienie mięśnia sercowego podczas scyntygrafii wysiłkowej wystąpiło u 26% pacjentów i nie było one związane ze zwiększonym ryzykiem pierwotnego punktu końcowego (HR 1,4; 95% CI 0,6-3,0). Co ciekawe pacjenci z niedokrwieniem wysiłkowym mieli bardziej zaawansowane zmiany w porównaniu do pacjentów z niedokrwieniem wywołanym stresem. Z badania wynika, że niedokrwienie wywołane stresem ma większe znaczenie prognostyczne niż niedokrwienie związane z wysiłkiem fizycznym. Coraz więcej danych wskazuje, że mechanizmy leżące u podstaw niedokrwienia wywołanego stresem psychicznym różnią się od tradycyjnego niedokrwienia związanego z wysiłkiem.  Podkreśla się znaczenie dysfunkcji na poziomie mikrokrążenia wieńcowego. Cały czas pozostaje niewyjaśniona rola skurczu tętnicy wieńcowej pod wpływem stresu. Wzrost znaczenia stresu w rokowaniu pacjentów po zawale serca wskazuje na konieczność poszukiwania skutecznych sposobów radzenia sobie ze stresem. Duże nadzieje wiąże się z technikami, których celem jest zarządzanie stresem. Czekamy na randomizowane badania z ich zastosowaniem u pacjentów nie tylko po zawale serca, ale w innych populacjach pacjentów kardiologicznych, gdzie stres odgrywa istotną rolę jak np. po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora czy w napadowym migotaniu przedsionków.

Kolejne badanie wykazało korzyści z odstawienia po 3 miesiącach aspiryny i kontynuowania jedynie tikagreloru u pacjentów po zabiegu stentowania tętnic wieńcowych. W badaniu TICO (Ticagrelor With or Without Aspirin in Acute Coronary Syndrome After PCI) stwierdzono podobne wyniki jak w badaniu TWILIGHT (Jang Y, et al.) (Ticagrelor with or without aspirin in acute coronary syndrome after PCI: randomized evaluation of ticagrelor monotherapy after 3-month dual antiplatelet therapy in acute coronary syndromethe. TICO trial. ). Presented on: March 30, 2020. ACC 2020). Różnice pomiędzy badaniami dotyczyły włączonej populacji pacjentów po stentowaniu wieńcowym. W badaniu TICO byli to pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym (OZW), a w badaniu TWILIGHT zarówno z OZW, jak i stabilną chorobą wieńcową. Badanie TICO było prezentowane na tegorocznej wirtualnej, z powodu pandemii COVID-19, konferencji American College of Cardiology. W południowokoreańskim wieloośrodkowym badaniu TICO włączono ponad 3 tys. pacjentów z OZW, którzy mieli wykonane PCI ze stentowaniem tętnic wieńcowych (średni wiek 61 lat).  Warto podkreślić, że w badaniu były użyte biodegradowalne steny drugiej generacji. Przez pierwsze 3 miesiące od zabiegu wszyscy pacjenci otrzymywali tikagrelor i aspirynę, a następnie byli zrandomizowani do grupy, w której kontynuowano podwójne leczenie tikagrelorem i aspiryną lub do grupy, w której stosowano tylko tikagrelor do 12 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon, zawał serca, udar mózgu, zakrzepicę w stencie, rewaskularyzację oraz wystąpienie dużego krwawienia wg skali TIMI wystąpił istotnie rzadziej w grupie tikagreloru w porównaniu do grupy podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (3.9% vs 5.9%, P = .01). Korzyści wynikały głównie z powodu zmniejszenia poważnych krwawień, bez wpływu na incydenty niedokrwienia mięśnia sercowego. Należy przyjąć, że lepsza skuteczność i bezpieczeństwo tikagreloru związana jest z jego silniejszym działaniem przeciwpłytkowym w porównaniu do klopidogrelu. Jednocześnie odstawienie aspiryny zmniejszało ryzyko powikłań krwotocznych. Nie bez znaczenia było stosowanie stentów biodegradowalnych drugiej generacji o mniejszych właściwościach trombogennych. Do podnoszonych istotnych ograniczeń pracy należał otwarty charakter randomizacji i wykluczenie pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia. Niezależnie od tych ograniczeń wyniki badania TICO i wcześniej TWILIGHT zachęcają do skrócenia czasu podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów po zabiegu stentowania tętnic wieńcowych.

W przedostatnim dniu marca ukazała się w New England Journal of Medicine, pełna publikacja wyników badania ISCHEMIA, którego wyniki były prezentowane przed pół rokiem na konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego. To najbardziej wyczekiwana publikacja ostatniego roku (Maron JM, and al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020; 382:1395-1407.DOI: 10.1056). Artykuł został opatrzony komentarzem redakcyjnym światowych autorytetów kardiologicznych: prof. Elliota Antmana i prof. Eugene Braunwalda. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że leczenie zachowawcze stabilnej choroby wieńcowej (obecnie przewlekłego zespołu wieńcowego) zgodne z wytycznymi, z akceptowalnymi przez pacjentów dolegliwościami wieńcowymi oraz o profilu klinicznym odpowiadającym kryteriom włączenia i wyłączenia badania ISCHEMIA jest równie bezpieczne i skuteczne jak leczenie rewaskularyzacyjne. Jednocześnie autorzy podkreślili, że leczenie inwazyjne jest bardziej skuteczne w zmniejszeniu objawów dławicy i poprawie jakości życia. Dlatego też w każdym przypadku nasilenia objawów wieńcowych należy rozważyć leczenie inwazyjne. W tym samym numerze NEJM ukazały się wyniki badania ISCHEMIA dotyczące populacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN). Ta grupa pacjentów miała 3-krotnie wyższe ryzyko zdarzeń wieńcowych w porównaniu do pacjentów bez PNN. Podobnie, jak w całej populacji badania ISCHEMIA leczenie inwazyjne nie miało przewagi nad leczeniem zachowawczym w zakresie ryzyka zgonu lub zawału serca.

Prawie 40% pacjentów przyjętych do szpitali amerykańskich ze świeżo wykrytą niewydolnością serca nie jest diagnozowania w kierunku choroby wieńcowej. To zaskakujące dane z rejestru GWTG-HF (Get With The Guidelines-Heart Failure) oceniającego wdrażanie wytycznych postępowania w niewydolności serca (O’Connor KD, et al. Testing for coronary artery disease in older patients with new-onset heart failure: findings from Get With The Guidelines-Heart Failure. Circ Heart Fail. 2020:online March 16). Analizą objęto 17 tysięcy pacjentów hospitalizowanych z powodu świeżo rozpoznanej niewydolności serca w 350 szpitalach amerykańskich w latach 2009 – 2015. Co ważne włączeni pacjenci byli w wieku 65+ i wszyscy byli ubezpieczeni. Należy podkreślić, że wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACC i AHA), podobnie jak Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące niewydolności serca, zalecają ustalenie przyczyny niewydolności serca, u podłoża, której najczęściej leży choroba wieńcowa, niezależnie od tego czy jest to skurczowa czy też rozkurczowa niewydolność serca.  Z analizy rejestru GWTG-HF wynika, że diagnostyce choroby wieńcowej poddawani są częściej mężczyźni, osoby w młodszym wieku i z hiperlipidemią. Tak jak można było spodziewać się pacjenci ze skurczową niewydolnością serca mieli częściej wykonywane badania w kierunku choroby wieńcowej w porównaniu do pacjentów z zachowaną funkcją skurczową (53% vs 31%). Zwraca uwagę, że pacjenci, u których wykonano diagnostykę w kierunku choroby wieńcowej (koronarografia inwazyjna lub nieinwazyjna, echokardiograficzną próbę obciążeniową, scyntygrafię mięśnia sercowego lub test wysiłkowy) częściej byli leczeni zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Niepodjęcie diagnostyki w kierunku choroby wieńcowej u pacjenta ze świeżo wykrytą niewydolnością serca to poważny błąd i stracona szansa na wdrożenie przyczynowego leczenia świeżo wykrytej niewydolności serca.

W ostatnich latach w USA nastąpił dramatyczny wzrost liczby zgonów związanych z nadciśnieniem tętniczym. Skorygowane pod względem wieku zgony związane z nadciśnieniem wzrosły z 18/100 tys. w 2007 roku do 23/100 tys. w 2017 r. (P <0,001), niezależnie od płci i wieku (Nambiar L, et al. Decade Long Temporal Trends in U.S. Hypertension Related Cardiovascular Mortality. Journal of the American College of Cardiology. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.009). To zaskakujące obserwacje biorąc pod uwagę, że ​​liczba zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych spadła w ciągu ostatnich 20 lat. Jednak dokładna analiza wskazuje, że od kilku lat zarówno w USA, jak i w krajach europejskich obserwujemy zwolnienie tempa spadku zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Prawdopodobnie wynika to ze wzrostu częstości występowania nadciśnienia tętniczego w skojarzeniu z cukrzycą i otyłością oraz starzeniem się społeczeństwa. W kontekście omawianej pracy konieczne staje się bardziej agresywne leczenie nadciśnienia tętniczego przez lekarzy podstawowej opieki kardiologicznej i kardiologów.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

 

 

Dodaj komentarz