Kardiologia, luty 2020

Rozprzestrzenianie się COVID-19 wymaga zwrócenia uwagi na doraźne i odległe skutki infekcji u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.  Dotychczasowe obserwacje wskazują na gorszy przebieg kliniczny i rokowanie pacjentów z wywiadem kardiologicznym, u których doszło do infekcji COVID-19 (Zunyou Wu, at al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585). Dlatego uzasadniona jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie pacjentów.

Szczególnego znaczenia w dobie pandemii nabiera dostęp do diagnostyki i leczenia pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Niepokojąco spadła liczba angioplastyk wieńcowych, implantacji stymulatorów serca, kardiowerterów-defibrylatorów oraz ablacji. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne szacuje, że w przypadku urządzeń wszczepialnych liczba procedur w okresie pandemii zmniejszyła się o około 50% mniej niż w identycznym/w tym samym okresie roku ubiegłego. Co równie niepokoi liczna ablacji spadła o 3/4, w tym ablacji migotania przedsionków aż o 80%. Wraz z pandemią COVID-19 spadła liczba pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Głównie dotyczy to chorych z OZW bez uniesienia ST. Mniejsza zgłaszalność wynika prawdopodobnie z obawy pacjentów przed infekcją wirusem w szpitalu oraz trudniejszym dostępem do opieki medycznej. Obserwujemy istotny wzrost opóźnienia przedszpitalnego chorych ze świeżym zawałem serca przyjmowanych do oddziałów kardiologicznych z całodobowym dyżurem. Pacjenci często odwlekają decyzję o wezwaniu pomocy medycznej. Nie bez znaczenia jest też wydłużenie czasu oczekiwania na karetkę. W efekcie zbyt późna reperfuzja wieńcowa przekłada się na większe uszkodzenie lewej komory i częstsze występowanie pozawałowej niewydolności serca. Z uwagi na ostry tryb przyjęcia Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca się, żeby każdy pacjent z OZW traktowany był przy przyjęciu jako podejrzany zakażeniem COVID-19. Wynika to z faktu, że 15-20% zakażonych pacjentów pozostaje bezobjawowych. Objawy takie jak: duszność mogą występować zarówno u pacjentów z OZW jak i COVID-19. Szeroko dyskutowana jest strategia leczenia pacjentów z OZW. U pacjentów z uniesieniem odcinka ST (STEMI) niezmiennie zalecana jest pierwotna angioplastyka wieńcowa (pPCI) w ciągu 90 minut od pierwszego kontaktu medycznego. W przypadku niemożności wykonania zabiegu z przyczyn technicznych pozostaje rozważenie trombolizy. W odniesieniu do pacjentów z zawałem serca bez uniesienia ST, którzy są stabilni hemodynamicznie i wieńcowo rekomendowana jest wstępna strategia zachowawcza do czasu wykluczenia zakażenia COVID-19.

Czy poważne powikłania płucne obserwowane u niektórych pacjentów z COVID-19 mogą mieć związek ze stosowaniem przez nich leków na nadciśnienie z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz antagonistów receptora angiotensyny? Taka sugestia pojawiła się w związku z tym, że leki te zwiększają ekspresję konwertazy angiotensyny 2 (ACE2), z którą w płucach łączy się koronawirus SARS-CoV-2. Hipoteza ta została wzmocniona przez obserwacje chińskie wskazujące, że osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym oraz niewydolnością serca i cukrzycą, a więc potencjalni kandydaci do leków blokujących układ RAA, są bardziej narażeni na ciężki przebieg infekcji i wystąpienie niewydolności oddechowej. Z drugiej strony w badaniach eksperymentalnych wykazano, że inhibitory ACE i sartany zmniejszają nasilenie uszkodzenia płuc w niektórych wirusowych zapaleniach płuc, co z kolei prowadzi do spekulacji, że stosowanie tych leków może przynosić korzyści u chorych na COVID-19. Zarówno Europejskie jak Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne jednoznacznie wypowiedziały się za kontynuowaniem stosowania leków blokujących układ renina–angiotensyna (RAS). W odniesieniu do pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, u których rozpoznano COVID-19, decyzje należy podejmować indywidualnie, uwzględniając obraz kliniczny. Jednocześnie w stanowisku znalazło się stwierdzenie o konieczności przeprowadzenia dalszych badań, które pozwolą zweryfikować, czy terapia inhibitorami ACE oraz antagonistami receptora angiotensyny może zwiększać ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

Zalecane jest kontynuowanie leków stabilizujących blaszkę miażdżycową, co może stanowić dodatkową ochronę pacjentów z chorobami układu krążenia podczas pandemii (statyny, beta-adrenolityki, inhibitory ACE, kwas acetylosalicowy). Oczywiście leczenie powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjentów (Maddox TM, et al. ACC CLINICAL BULLETIN. COVID-19 Clinical Guidance For the CV Care Team. 2020, February).

Z dotychczasowych obserwacji wynika, że u około 20% pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego manifestującego się podwyższonym stężeniem troponin (Liu K, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl) 2020). Ta grupa jest starsza, ma więcej chorób współistniejących, bardziej nasilony proces zapalny w płucach i w efekcie gorsze rokowanie w porównaniu do grupy chorych bez podwyższonego stężenia troponiny. W praktyce poważnym problemem staje się różnicowanie przyczyny podwyższonego stężenia troponiny u pacjenta z dusznością i podejrzeniem zakażeniem COVID-19. Powinniśmy uwzględniać zarówno przyczynę nie niedokrwienną (np. zapalenie mięśnia sercowego), jak i etiologię niedokrwienną. Najprawdopodobniej u pacjentów w wieku podeszłym z wywiadem wieńcowym z ciężką niewydolnością oddechową, stosunkowo często będzie rozpoznawany zawał mięśnia sercowego typu 2.

W leczeniu podstawowym infekcji COVID-19 pojawiły się chlorochina lub hydroksychinolina oraz azytromycyna, które mogą działać proarytrymicznie poprzez wydłużenie odstępu QT. Dlatego warto pamiętać, że wydłużenie odstępu QT stanowi przeciwwskazanie do stosowania tych leków. Konieczne jest monitorowanie odstępu QT na początku terapii.

Nadciśnienie tętnicze należy do głównych czynników ryzyka przedwczesnej umieralności na całym świecie. Badanie interwencyjne SPRINT wykazało 27% redukcję zgonów z dowolnej przyczyny przy intensywnej (ciśnienie skurczowe < 120 mmHg) w porównaniu ze standardową kontrolą ciśnienia tętniczego (< 140 mmHg). W JAMA Cardiology ukazały się dodatkowe analizy post-hoc tego badania, których celem było oszacowanie pozostałego okresu życia i potencjalnego wydłużenia przeżycia przy intensywnym w porównaniu ze standardową kontrolą ciśnienia tętniczego przy użyciu zwalidowanych nieparametrycznych metod opartych na wieku (Vaduganathan M et al. Assessment of Long-term Benefit of Intensive Blood Pressure Control on Residual Life Span Secondary Analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). JAMA Cardiol. Published online February 26, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2019.6192). Ta wtórna analiza obejmowała dane ze 102 ośrodków klinicznych w Stanach Zjednoczonych uczestniczących w badaniu SPRINT. Do analizy włączono osoby w wieku 50 lat lub starszych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale bez cukrzycy, którzy wyjściowo mieli skurczowe ciśnienie tętnicze między 130 a 180 mm Hg. Czas obserwacji obejmował okres pomiędzy 2010 a 2019 roku. Autorzy wyliczyli szacunkowe przewidywane przeżycie (w danym wieku). Korzyści z przeżycia przy intensywnej vs. standardowej kontroli ciśnienia tętniczego wynosiły od 6 miesięcy do 3 lat w zależności od wyjściowego wieku. W wieku 50 lat szacunkowe przeżycie prognozowane wynosiło 37,3 lat przy intensywnym leczeniu i 34,4 lat przy standardowym leczeniu (różnica 2,9 lat). W wieku 65 lat prognozowane przeżycie wynosiło 24,5 roku przy intensywnym leczeniu i 23,3 lat przy standardowym leczeniu (różnica 1,1 roku). Absolutne przyrosty przeżycia przy intensywnej vs. standardowej kontroli BP zmniejszały się wraz z wiekiem, ale względne korzyści były stałe (4% do 9%). Te analizy post hoc z SPRINT potwierdzają korzyści z wydłużenia przeżycia wynikające z intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego, szczególnie wśród osób z nadciśnieniem tętniczym w średnim wieku.

Co pewien czas powraca temat porównania skuteczności leków hipotensyjnych w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wei i wsp. przedstawili metaanalizę 46 randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność leków hipotensyjnych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w których punktem końcowym był zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, udar mózgu oraz konieczność rewaskularyzacji naczyniowej (Wei J, et al. Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications. A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA netwOpen.2020;3(2):e1921618.doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.21618).

Do analizy włączono tylko badania z okresu po 1990 roku, w których leki hipotensyjne były porównywane z grupą kontrolną. Łącznie metaanaliza objęła prawie 250 tys. pacjentów (średni wiek: 66±5.8 lat). Wśród porównywanych grup leków znalazły się inhibitory ACE, antagoniści wapnia pochodne dihydropirydyny i diuretyki tiazydowe.  Autorzy stwierdzili podobną skuteczność poszczególnych grup leków hipotensyjnych w porównaniu do placebo w zakresie redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych (25%), zgonów sercowo-naczyniowych (20%) i udarów mózgu (35%). Natomiast inhibitory ACE były najbardziej skuteczne w zmniejszeniu ryzyka zawału serca (28%).  W analizach metaregresji obniżenie skurczowego ciśnienia krwi o 10 mm Hg i rozkurczowego ciśnienia krwi o 5 mm Hg było związane z mniejszym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i ogólnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Nieinwazyjny wieloczujnikowy plaster (HealthPatch – A multi-sensor device to collect continuous vital signs) umieszczany na klatce piersiowej pozwala na zmniejszenie ryzyka rehospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca (Stehlik J, et al. Continuous Wearable Monitoring Analytics Predict Heart Failure Hospitalization. The LINK-HF Multicenter Study. Circulation: Heart Failure. 2020;13:e006513). Do badania włączono 100 chorych z niewydolnością serca w klasie NYHA II-IV. Średni wiek grupy wynosił 68±10,2 lat. Pacjenci byli włączani do badania w momencie wypisu ze szpitala i byli monitorowani przez okres do 3 miesięcy za pomocą plastra umieszczonego na klatce piersiowej, który rejestrował ekg, zmienność rytmu serca, zaburzenia rytmu, częstość oddechów, pozycję ciała, temperaturę i impedancję skóry, liczbę godzin snu oraz aktywność fizyczną. Dane były przesyłane w sposób ciągły za pośrednictwem smartfona na platformę analityczną w chmurze. Uczenie maszynowe zostało wykorzystane do zaprojektowania algorytmu prognostycznego do wykrywania zaostrzenia niewydolności serca. Do uruchomienia alertu klinicznego wykorzystano różnice między stanem aktualnym a wyjściowym ocenianych parametrów życiowych.  W trakcie obserwacji odnotowano 35 nieplanowanych hospitalizacji, w tym 24 związane z pogorszeniem niewydolności serca. System był w stanie przewidzieć hospitalizację z powodu zaostrzenia niewydolności serca z ponad 80% czułością i swoistością. Mediana czasu między alertem a hospitalizacją wynosiła 6,5 (4,2–13,7) dni. Tak więc urządzenie przewiduje zaostrzenie niewydolności serca na około tydzień wcześniej. Wydaje się, że to wystarczający czas na interwencję polegającą na zwiększeniu dawki leku diuretycznego oraz modyfikacji dawek innych leków oraz sprawdzenie czy pacjent przestrzega zaleceń. Czy system HealthPatch okaże się konkurencyjny wobec wszczepialnych urządzeń do wykrywania zaostrzenia niewydolności serca? Wyniki LINK-HF zachęcają do badania prospektywnego z oceną skuteczności klinicznej tego prostego, nieinwazyjnego systemu do przewidywania zaostrzenia niewydolności serca.

Prof. Grzegorz Opolski