Kardiologia, styczeń 2020

Choroba wieńcowa i wiek okazała się silniejszym niż POCHP czynnikiem ryzyka zgonu pacjentów z potwierdzonym zakażeniem wirusem COVID-19 (Lancet, DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3). Wprawdzie badanie zostało opublikowane w marcu, ale dane były zbierane w styczniu. Mowa o retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w dwóch ośrodkach w Wuhan. Do badania włączono pacjentów powyżej 18 roku życia. W badaniu porównano grupę 137 pacjentów, którzy z rozpoznaniem wyzdrowienia zostali wypisani ze szpitala z grupą 54 pacjentów, którzy zmarli w okresie 1 miesiąca obserwacji. Mediana wieku wynosiła 56 lat. U 91 pacjentów (48%) współwystępowały inne choroby, najczęściej: nadciśnienie tętnicze (30%), cukrzyca (19%) i choroba wieńcowa (8%), rzadziej POCHP (3%) lub choroba nowotworowa (1%). 95% pacjentów otrzymało antybiotyk, a 21% leki przeciwwirusowe (lopinawir/rytonawir) bez istotnej różnicy między grupą chorych którzy przeżyli i chorych którzy zmarli. Nieinwazyjną wentylację mechaniczną zastosowano u 26 pacjentów, z czego 24 zmarło. U 32 pacjentów zastosowano inwazyjną mechaniczną wentylację, z czego 31 zmarło. ECMO zostało użyte w 3 przypadkach, żaden z pacjentów nie przeżył. W analizie jednoczynnikowej szansa na zgon w szpitalu była większa u pacjentów: starszych, z cukrzycą, z chorobą wieńcową, z nadciśnieniem tętniczym, wysokim wynikiem w skali SOFA – skala niewydolności narządów związanej z sepsą (ocena układu oddechowego, krzepnięcia krwi, ocena liczby PLT, funkcji wątroby, układu krążenia, OUN i nerek).

Nie wykazano natomiast wpływu nikotynizmu, POChP oraz płci na ryzyko zgonu.

W analizie wieloczynnikowej zwiększone ryzyko zgonu wiązało się ze starszym wiekiem, wysokim wynik w skali SOFA oraz stężeniem D-dimerów powyżej 1000 ug/l przy przyjęciu. Na ile zakażenie wirusem COVID-19 wpływa na układ sercowo-naczyniowy oraz nasila przebieg choroby sercowo-naczyniowej i odwrotnie? Na pewno ostra niewydolność oddechowa (SARS) w przebiegu zakażenia koronawirusem SARS-CoV jest skrajnie niebezpieczna dla pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca. Mało wiemy o zapaleniu mięśnia sercowego wywołanego tym wirusem w porównaniu do wirusa grypy. Pytanie ważne dla kardiologów to jak często dochodzi do podwyższenia troponin w surowicy krwi i jakie ma to znaczenie w praktyce? Uszkodzenie mięśnia sercowego czy ostry zespół wieńcowy? Niestety, najbliższe tygodnie dostarczą na ten temat nowych danych.

Który z pacjentów po zawale serca ma wysokie ryzyko nagłego zgonu sercowego (SCD)? Wytyczne opierają się na frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) i klasyfikacji NYHA. Doherty i wsp. zaproponowali prostą skalę oceny ryzyka SCD opartą na standardowych parametrach klinicznych w skład, których wchodzi: wiek > 70 lat; częstość serca ≥ 70/min, klasa Killipa III/IV w trakcie hospializacji, LVEF ≤30%, migotanie przedsionków, powtórny zawał serca, niewydolność serca lub cukrzyca, eGFR < 60 ml/min, nieskuteczna lub brak terapii rewaskularyzacyjnej (Doherty KF, et al. Predictors of Sudden Cardiac Death in High- Risk Patients Following a Myocardial Infarction. Eur. J. Heart Fail 2020 Jan 16; EPub Ahead of Print). Czy skala opracowana na podstawie badań sprzed 15-20 lat (CAPRICORN, VALIANT i EPHESUS) znajdzie zastosowanie w codziennej praktyce? Raczej zostaniemy przy prostszej ocenie obejmującej klasyfikację NYHA i LVEF.

Prozdrowotny tryb życia wydłuża oczekiwaną długość życia bez nowotworu, zawału serca i udaru mózgu oraz cukrzycy typu 2 (Li Y, et al. Healthy lifestyle and life expectancy free of cancer, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: prospective cohort study. BMJ 2020;368.l6669, Published 08 January 2020). To wniosek z pracy, która objęła analizą dwa prospektywne badania kohortowe  “Nurses’ Health Study” i „Health Professionals Follow-Up Study”, które objęły łącznie prawie 150 tys. osób.  Za wskaźnik zdrowego stylu życia autorzy przyjęli 5 parametrów: niepalenie papierosów, przestrzeganie zaleceń żywieniowych (dieta oparta o warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste, orzechy i nasiona z ograniczeniem mięsa, tłuszczu, soli i cukrów), aktywność fizyczna co najmniej 30 minut energicznej aktywności fizycznej dziennie (na poziomie 3 – 6 METs), umiarkowane spożycie alkoholu (mały kieliszek wina dla kobiet i kufel piwa dla mężczyzn dziennie) i wskaźnik masy ciała 18.5 – 24.9. Kobiety w wieku 50 lat, które prowadziły prozdrowotny tryb życia (4 lub pięć czynników) w porównaniu z kobietami, które nie przestrzegały zdrowego stylu życia miały oczekiwaną długość życia wolną od chorób układu krążenia, cukrzycy i nowotworu dłuższą średnio o 10 lat (34 vs 24 lat). W odniesieniu do mężczyzn w tym samym wieku 50 lat różnica ta wynosiła 7 lat (31 vs 24 lata). To duże badanie dostarcza dowodów na to, że zdrowy tryb życia zwiększa oczekiwaną długość życia bez chorób, które niewątpliwie pogarszają jakość życia. Chodzi o to, żeby żyć nie tylko dłużej, ale jednocześnie cieszyć się życiem w dobrym zdrowiu. Praca potwierdza, że wydłużenie oczekiwanych lat życia bez nowotworu, zawału serca i udaru mózgu oraz cukrzycy ma nie tylko uwarunkowania genetyczne, ale również zależy od nas samych.

Większość pacjentów onkologicznych ma objawy uszkodzenia/dysfunkcji mięśnia sercowego w trakcie chemioterapii. Na szczęście ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego zdarza się bardzo rzadko. To wniosek z hiszpańskiego prospektywnego rejestru CARDIOTOX, do którego włączono 865 chorych onkologicznych z umiarkowanym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy otrzymali chemioterapię (López-Sendón J, et al. Classification, prevalence, and outcomes of anticancer therapy-induced cardiotoxicity: the CARDIOTOX registry. European Heart Journal (2020;1–12 doi:10.1093/eurheartj/ehaa006). Średni wiek włączonej grupy wynosił 55± lat. Najczęstszym nowotworem był rak piersi (66%).  Prawie 85% otrzymywało antracykliny, 20% anty-HER2 i 16% oba leki. Co 4 pacjent poddany był radioterapii.  W pracy wyodrębniono cztery grupy ryzyka sercowego pacjentów: norma – prawidłowe stężenie biomarkerów (Tn i NT-proBNP); małe ryzyko: nieprawidłowe biomarkery i LVEF ≥50%; umiarkowane: LVEF 40-49%; ciężka LVEF ≤40% lub objawy niewydolności serca. Za wystąpienie kardiotoksyczności przyjęto pojawienie się nowego uszkodzenia lub pogorszenie uszkodzenia mięśnia sercowego/lewej komory w stosunku do wartości wyjściowej w trakcie dwuletniej obserwacji. Ogółem na koniec obserwacji kardiotoksyczność stwierdzono u 37.5% pacjentów (31.6% łagodna, umiarkowana 2.8% i ciężka 3.1%. W takcie obserwacji zmarło 54 (6%), z tego z przyczyn kardiologicznych 4 (0.4%) pacjentów. Śmiertelność roczna w grupie z ciężkim uszkodzeniem mięśnia wynosiła 23% w porównaniu do 2% w pozostałej grupie (P < 0.001). Zwraca uwagę, że w trakcie obserwacji leczenie inhibitorem ACE otrzymywało tylko 25%, a beta-adrenolitykiem 15% pacjentów. Podsumowując u prawie 40% dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego, ale tylko u około 5% jest to istotne klinicznie uszkodzenie mięśnia sercowego. Niestety w grupie tej obserwowane było znacznie wyższe ryzyko zgonu, prawdopodobnie głównie z powodu przerwania chemioterapii. Zwraca uwagę rzadkie stosowanie w prewencji uszkodzenia mięśnia sercowego inhibitorów konwertazy i beta-adrenolityków. Warto pamiętać o kardioprotekcyjnym działaniu tych leków u pacjentów onkologicznych wymagających chemioterapii.

 

Jakie jest rokowanie pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po zabiegu przecewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI)? Niestety poważne. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 10%, po 17 miesiącach, aż 43% (Faroux L, at al. Acute Coronary Syndrome Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. Cardiovascular Interventions. 2020;13:e00862. Published 29 Jan 2020https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008620). W badanej grupie tylko 8% stanowili chorzy z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI), a ponad 60% NSTEMI. Co trzeci chory był z niestabilną chorobą wieńcową. Średni czas od TAVI do OZW wynosił 12 miesięcy. Z analizy wieloczynnikowej wynika, że rewaskularyzacja wieńcowa w okresie szpitalnym związana była ze zmniejszeniem śmiertelności o 50%.  Z kolei STEMI zwiększało ponad 2-krotnie ryzyko zgonu. Należy pamiętać, że pacjenci z OZW po TAVI to grupa szczególnego ryzyka: podeszły wiek, często zespół słabości i wiele zaawansowanych chorób współistniejących.

 

Czy u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu obowiązuje, ta sama reguła jak po zawale serca: im niższa docelowa wartość stężenia LDL cholesterolu, tym mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe? Do francusko-południowokoreańskiego badania włączono prawie 3 tysiące pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu (do 3 miesięcy)/TIA(do 15 dni), których zrandomizowano do dwóch grup w zależności od przyjętej wartości docelowej LDL-cholesterolu: < 70mg/dl vs 90-110mg (Amarenco P, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets After Ischemic Stroke. N Engl J Med 2020; 382:9-19. DOI: 10.1056). Wyjściowa wartość LDL-cholesterolu dla wszystkich chorych wynosiła 135 mg/dl. Podstawą leczenia hipolipemicznego były statyny i ezetymib. W grupie niskiego stężenia LDL-cholesterolu uzyskano średnią wartość 65 mg/dl, a w grupie wyższego stężenia 96 mg/dl. Po 3.5 latach obserwacji złożony punkt końcowy obejmujący udar niedokrwienny mózgu, zawał serca, konieczność rewaskularyzacji wieńcowej lub szyjnej oraz zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych wystąpił istotnie rzadziej w grupie niskiego niż wyższego stężenia LDL-cholesterolu (8.5% vs 10.9%; p=0.04). Niestety, nie było istotnych różnic w zakresie udaru niedokrwiennego mózgu. Warto podkreślić, że jednocześnie nie stwierdzono wzrostu częstości występowania udaru krwotocznego oraz nowo wykrytej cukrzycy. Szkoda, że badanie finansowane ze środków publicznych zostało przedwcześnie przerwane, przed uzyskaniem konkluzywnych wniosków. Należy przyjąć jednak, że badanie potwierdza dotychczasowe obserwacje: u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu lub TIA należy dążyć do uzyskania stężenia LDL-cholesterolu < 70 mg/dl, a w sytuacji pacjenta z jednoczesnym wywiadem incydentów wieńcowych < 55 mg/dl.

U ponad 92 tysięcy dorosłych Amerykanów przeprowadzono monitorowanie częstości tętna w okresie od marca 2016 r. do lutego 2018 r. przez co najmniej 2 dni w tygodniu i co najmniej 20 godzin dziennie przy pomocy popularnych opasek nadgarstkowych (Quer G, et al. Inter- and intraindividual variability in daily resting heart rate and its associations with age, sex, sleep, BMI, and time of year: Retrospective, longitudinal cohort study of 92,457 adults. Plos One. 2020 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0227709). W badaniu uzyskano prawie 33 miliony indywidualnych dziennych raportów spoczynkowej częstość serca (RHR, resting heart rate) przez medianę 320 dni. Średnia częstość tętna wynosiła 65 uderzeń na minutę (bpm), z zakresu od 40 do 109 uderzeń na minutę wśród wszystkich osób. Średni RHR różnił się znacznie w zależności od wieku, płci, wskaźnika masy ciała (BMI) i średniej czas snu. Odnotowano również zmiany czasu w roku, z minimum w lipcu i maksimum w styczniu. Dla większości osób RHR pozostawał względnie stabilny w krótkim okresie, ale u 20% uczestników badania stwierdzono co najmniej 1 tydzień, w którym ich RHR zmieniał o 10 uderzeń lub więcej uderzeń/minutę. Czy zmienność w dobowym rytmie spoczynkowej częstości tętna ma znaczenie kliniczne? Czas na prospektywne badania na dużą skalę.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

 

Dodaj komentarz