Kardiologia, grudzień 2020 – podsumowanie 2019 r.

W 2019 roku przeprowadzono wiele badań, które zasługują na wyróżnienie. Które z nich powinny się znaleźć w pierwszej dziesiątce? Wybór nie należy do łatwych. Poniżej najlepsi z najlepszych wymieniani w różnych rankingach. 

1. ISCHEMIA – optymalne leczenie zachowawcze jest tak samo skuteczne jak rewaskularyzacja wieńcowa u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym (PZW) i udowodnionym istotnym niedokrwieniem mięśnia sercowego (Hochman JS. International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches: primary report of clinical outcomes. Presented at: AHA 2019. November 16, 2019). Do badania włączono ponad 5 tysięcy chorych, u których wcześniej na podstawie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych wykluczono istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Pacjenci mieli udowodnione w nieinwazyjnych badaniach czynnościowych umiarkowane lub duże niedokrwienie mięśnia sercowego. Wyjściowo u wszystkich pacjentów przeprowadzono optymalizację farmakoterapii z regularną kontrolą ciśnienia tętniczego krwi, lipidogramu, glikemii oraz modyfikację trybu życia obejmującą przerwanie palenia papierosów, ograniczenie innych używek (w szczególności alkoholu), zwiększenia aktywności fizycznej oraz diety z ograniczeniem węglowodanów i tłuszczów zwierzęcych. Po ponad 3 latach obserwacji (mediana 3.3 lat) częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, zresuscytowane nagłe zatrzymanie krążenia oraz hospitalizację z powodu zaostrzenia choroby wieńcowej lub niewydolności serca była podobna w grupie rewaskularyzacji jak i leczenia zachowawczego (13.3% vs 15.5%). Dotyczyło to również drugorzędowego punktu końcowego, jakim był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i zawał serca (11.7% vs 13.9%).

• Co ciekawe, w podgrupie pacjentów z przewlekłą, zaawansowaną chorobą nerek (GFR < 30 ml/min) nie stwierdzono przewagi leczenia inwazyjnego nad leczeniem zachowawczym. Nawet jeżeli uwzględnimy fakt, że 23% pacjentów z grupy leczonej zachowawczo w trakcie 4 lat obserwacji wymagało wykonania zabiegu wieńcowego, to wciąż 77% pacjentów mogło być leczonych zachowawczo bez wpływu na ich rokowanie odległe. Leczenie interwencyjne miało przewagę nad leczeniem zachowawczym w istotnej redukcji dolegliwości wieńcowych i tym samym w poprawie jakości życia chorych.
• Podsumowując optymalna terapia farmakologiczna zgodnie z aktualnymi wytycznymi oraz modyfikacja trybu życia jest tak samo skuteczna i bezpieczna jak rewaskularyzacja wieńcowa u pacjentów z PZW i udowodnionym w badaniach obrazowych dużym lub umiarkowanym obszarem niedokrwienia mięśnia sercowego. Terapia inwazyjna pozostaje leczeniem z wyboru u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, bólami wieńcowymi (klasa III/IV CCS) oraz niedokrwienną dysfunkcją lewej komory. Czy wyniki badania ISCHEMIA zostaną wdrożone do codziennej praktyki? Obecnie zgodnie z wytycznymi kardiolog, jeśli stwierdza istotne zwężenie w tętnicy wieńcowej z udowodnionym wcześniej odwracalnym niedokrwieniem w badaniu SPECT wykonuje zabieg PCI. Tylko w razie wątpliwości weryfikuje oceną rezerwy wieńcowej (FFR). Czy uwierzymy przesłaniu sprzed lat znanego kardiologa amerykańskiego Bernarda Lowna, który nauczał, że przewlekła choroba wieńcowa nie jest bombą zegarową w klatce piersiowej, ale stanem, który należy leczyć z zachowaniem spokoju, zmiany stylu i farmakoterapią? Czas pokaże…

2. DAPA-HF – dapagliflozyna zmniejsza ryzyko zgonu i hospitalizacji u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (HFrEF), niezależnie od współwystępowania cukrzycy (McMurray JJV, et al. „Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction”. The New England Journal of Medicine. 2019. 381:1995). Do badania włączono ponad 4700 pacjentów z HFrEF (średnia frakcja wyrzutowa 31%) w klasie NYHA II/III. Oceniano pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: zaostrzenie niewydolności serca lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Prawie połowa pacjentów (45%) miała rozpoznaną cukrzycę typu 2. Należy podkreślić, że pacjenci byli leczeni zgodnie z aktualnymi standardami: ponad 90% pacjentów przyjmowało diuretyki, beta-adrenolityki i inhibitory konwertazy angiotensyny (lub antagonistów receptora angiotensyny lub sakubitryl/walsartan), ponad 70% stosowało antagonistów receptora mineralokortykosteroidowego, blisko 30% miało implantowany kardiowerter-defibrylator, a ok. 8% układ resynchronizujący. W grupie leczonej dapagliflozyną uzyskano 26-procentową redukcję ryzyka zgonów i hospitalizacji, bez względu na współwystępowanie cukrzycy. Wcześniej wykazano, że stosowanie inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) u chorych na cukrzycę typu 2 zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności serca. SGLT2 zmieniają wytyczne leczenia HFrEF.
3. PARTNER 3 i EVOLUT LOW RISK – wymiana zastawki przezcewnikowa (TAVR) ma przewagę nad metodą operacyjną (SAVR) u pacjentów z ciężką objawową SA niskiego ryzyka operacyjnego (STS < 4%) (Mack MJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. Published online March 16, 2019. 
 DOI: 10.1056/NEJMoa1814052. – (Popma JJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. Published online March 16, 2019.DOI: 10.1056/NEJMoa1816885). Do obu badań włączono łącznie 2,5 tysiąca chorych w średnim wieku 70 lat, których zrandomizowano do TAVR vs SAVR. W badaniu PARTNER 3 wykazano przewagę TAVR w stosunku do SAVR w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon z jakiejkolwiek przyczyny, udar i hospitalizację w ciągu 12 miesięcy obserwacji (8.5% vs 15.1%, HR 0.54, 0.37-0.79; p =0.001). W badaniu EVOLUT LOW RISK po 2 latach pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub udar niezakończony zgonem) wystąpił u 5.3% w grupie TAVR i u 6.7% w grupie SAVR. W obu badaniach stwierdzono, że TAVR w porównaniu do SAVR zmniejsza częstość występowania powikłań krwotocznych, napadów migotania przedsionków i ostrego uszkodzenia nerek. Tak jak można było się spodziewać czas hospitalizacji był ponad 2-krotnie krótszy w grupie TAVR w porównaniu do SAVR (3 vs 7 dni w badaniu PARTNER 3). Jednocześnie jednak, podobnie jak we wcześniejszych badaniach, TAVR zwiększał ryzyko konieczności wszczepienia stymulatora serca. Wyniki obu badań nie oznaczają, że TAVR jest dla każdego pacjenta. Należy pamiętać, że do obu badań włączano pacjentów w podeszłym wieku (średnia wieku powyżej 70 lat), gdzie trwałość zastawki może odgrywać mniejsze znaczenie. Na podstawie powyższych badań Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła rozszerzenie wskazań do TAVR na pacjentów z ciężką stenozą aortalną i niskim ryzykiem operacji kardiochirurgicznej. Opcja leczenia kardiochirurgicznego powinna być zawsze brana pod uwagę, zwłaszcza u młodszych pacjentów oraz w przypadku współistniejącej wielonaczyniowej choroby wieńcowej wymagającej rewaskularyzacji

5. Hygia Chronotherapy Trial – przyjmowanie leków hipotensyjnych wieczorem przed zaśnięciem poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu do tradycyjnego porannego zażywania tych leków (Hermida RC, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J, ehz754, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754). To sensacyjny wniosek z hiszpańskiego badania „Hygia Chronotherapy Trial”, które objęło ponad 19 tysięcy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Pacjenci byli randomizowani do przyjmowania leków hipotensyjnych rano lub przed snem. Okres obserwacji wynosił ponad 6 lat. Najczęstszą kombinacją stosowanych leków hipotensyjnych był sartan lub inhibitor ACE w połączeniu z hydrochlorotiazydem. W założeniach badania przyjęto, że dawka hydrochlorotiazydu nie powinna przekraczać 25 mg ze względu na wieczorne podawanie leku. W grupie otrzymującej leki wieczorem stwierdzono prawie o połowę (45%) zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zawał serca, rewaskularyzację wieńcową, niewydolność serca, udar mózgu oraz zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych (p <0,001). Wyniki były podobne, wysoce znamienne statystycznie dla drugorzędowych punktów końcowych dotyczących udaru mózgu, zdarzeń wieńcowych i niewydolności serca. Po wyeliminowaniu w analizie wpływu innych czynników ryzyka (takich jak wiek, płeć, cukrzyca typu 2, choroby nerek, palenie tytoniu i stężenie cholesterolu) ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych było aż o 66% niższe w grupie pacjentów przyjmujących leki hipotensyjne przed zaśnięciem. Nie obserwowano różnic w zakresie działań niepożądanych pomiędzy grupą przyjmującą leki rano i wieczorem. Zdaniem autorów badania większa skuteczność podawania leków hipotensyjnych przed snem związana jest z faktem, że układ renina angiotensyna jest najbardziej aktywny w drugiej połowie snu, ze szczytem stężenia aldosteronu przed obudzeniem. Czy najbliższe wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym uwzględnią wnioski z badania „Hygia Chronotherapy Trial”?

6. COLCOT – mała dawka kolchicyny dodana do standardowego leczenia u pacjentów po zawale serca zmniejszyła o ponad 30% ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (Tardif J-C, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019; 381:2497-2505. DOI: 10.1056/NEJMoa1912388). Badanie zostało uznane za przełomowe (landmark study). Do badania włączono prawie 5 tysięcy pacjentów w okresie miesiąca od przebytego zawału serca. Pacjenci byli zrandomizowani do grupy otrzymujące 0.5 mg kolchicyny lub placebo, obok standardowego leczenia. Mediana czasu obserwacji wynosiła 23 miesiące. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący łącznie: zgon sercowo-naczyniowy, zresuscytowane zatrzymanie krążenia, zawał serca, udar mózgu oraz zaostrzenie dławicy piersiowej wymagające rewaskularyzacji wystąpił o ponad 20% rzadziej w grupie kolchicyny w porównaniu do placebo (5.5% vs 7.1%; HR 0.77, 95% CI, 0.61-0.96). Kolchicyna w tak małej dawce była dobrze tolerowana. Działania niepożądane obserwowano z podobną częstością w obu grupach. Korzystny efekt kolchicyny wynika prawdopodobnie z jej działania przeciwzapalnego

7. Apple Heart Study – zegarek Apple Watch z aplikacją do wykrywania migotania przedsionków (AF) sprawdził się w dużym badaniu epidemiologicznym. W badaniu wzięło 420 tysięcy osób bez wywiadu AF. Apple Watch sprawdzał w tle co jakiś czas rytm serca i jeśli wykrył nieregularności, które mogły sugerować AF, alarmował o tym użytkownika. Informację za pośrednictwem specjalnej aplikacji otrzymywał też lekarz, który konsultował z nim wyniki i ewentualnie zlecał przeprowadzenie bardziej szczegółowych badań. W sumie z grupy ponad 420 tysięcy uczestników jedynie pół procenta zostało powiadomionych o nieregularnym rytmie serca, którym mogło być AF. Tak mały odsetek był związany z faktem, że włączona populacja była niskiego ryzyka AF. Średni wiek wynosił 41 lat. W podgrupie osób powyżej 65 roku życia AF częstość powiadomień o AF wzrosła do ponad 3%. Niestety, co piąty pacjent był wykluczony z badania ze względu na złą jakość rejestracji. W gorącej dyskusji towarzyszącej badaniu można znaleźć zarówno głosy zwolenników jak i przeciwników szerokiej implementacji nowej technologii do diagnostyki arytmii serca. Zwolennicy wskazują na nowe możliwości wykrycia AF i wdrożenia profilaktyki udaru mózgu. Przeciwnicy na nadrozpoznawalność AF i być może podejmowanie niepotrzebnego leczenia. Moda na monitorowanie ekg z pomocą zegarków i opasek stała się faktem.

8. AUGUSTUS – u większości chorych z AF wymagających leczenia przeciwkrzepliwego, u których doszło do ostrego zespołu wieńcowego (OZW) lub planowej implantacji stentu wieńcowego można stosować dwa leki przeciwzakrzepowe (doustny antykoagulant + inhibitor P2Y₁₂) w miejsce trzech leków przeciwzakrzepowych (doustny antykoagulant + dwa leki przeciwpłytkowe). To zasadniczy wniosek z badania AUGUSTUS (Lopes RD, et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 380:1509. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083). Przypomnę, że do tego międzynarodowego badania włączono 4600 pacjentów z AF leczonych przeciwkrzepliwie, u których doszło do OZW i/lub mieli wykonany zabieg stentowania tętnicy wieńcowej w stabilnej chorobie wieńcowej. Pacjenci byli randomizowani do grupy leczonej apiksabanem lub warfaryną oraz do dwóch lub jednego leku przeciwpłytkowego. Dodatkowo chorzy z grupy otrzymujący od początku leczenie dwoma lekami przeciwzakrzepowymi byli przydzielani w sposób losowy do podgrupy otrzymującej kwas acetylosalicylowy (ASA) lub placebo. W badaniu AUGUSTUS stwierdzono, że podwójne leczenie przeciwzakrzepowe składające się z apiksabanu i inhibitora P2Y₁₂ jest bardziej bezpieczne (mniej krwawień), oraz bardziej skuteczne (mniej zgonów i hospitalizacji łącznie), przy podobnym ryzyku zdarzeń wieńcowych w porównaniu do leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną w połączeniu z jednym lub z dwoma lekami przeciwpłytkowymi.

9. Alcohol-AF trial – zaprzestanie picia alkoholu zmniejsza ryzyko nawrotu migotania przedsionków (AF) u osób z napadowym AF, którzy spożywali umiarkowane ilości alkoholu. Praca prezentowana w marcu na kongresie ACC, a następnie opublikowana w styczniowym numerze NEJM spotkała się z dużym zainteresowaniem mediów i środowiska kardiologicznego (Voskoboinik A, et al. Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020; 382:20). Do badania włączono 140 pacjentów z napadowym/przetrwałym AF i umiarkowanym spożyciem alkoholu (≥10 drinków/tydzień) w średnim wieku 62 lata, których zrandomizowano do grupy abstynencji alkoholowej lub grupy kontynuowania spożycia alkoholu na dotychczasowym poziomie. W okresie 6 miesięcznej obserwacji w grupie, która zaprzestała spożywania alkoholu w stosunku do grupy alkohol (średnio 16 drinków tygodniowo – 2 butelki wina lub 3.2 litra piwa ) stwierdzono istotnie rzadziej napady AF (53% vs 73%; p = 0.004), mniejszy dobowy ładunek AF (5.6% vs 8.2%;p = 0.016), rzadsze hospitalizacje z powodu AF (9% vs 20%; p = 0.053) oraz niższą masę ciała (BMI) (27.7 kg/m² vs 28.9 kg/m²; p = 0.03). Bardzo proste badanie z jednoznacznym przesłaniem dla milionów osób z AF na świecie.

10. POLYIRAN – polypill zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (Roshandel G, et al. Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet. 2019;doi:10.1016/S0140-6736(19)31791-X). Lek składający się z aspiryny 81 mg , atorwastatyny 20 mg , hydrochlorotiazydu 12.5 mg i enalaprilu 5 mg lub walsartanu 40 mg okazał się skuteczny w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Do badania włączono ponad 6,8 tysięcy mieszkańców wiejskiego regionu Golestan w Iranie. Wiek badanych wynosił od 40 do 75 lat, połowę stanowiły kobiety. Tylko 11% miało wcześniej rozpoznaną chorobę sercowo-naczyniową i 15% cukrzycę. Pacjenci byli randomizowani do grupy otrzymującej raz dziennie 1 tabletkę Polypill lub grupy kontrolnej. W obu grupach prowadzono edukacją dotyczącą zdrowego stylu życia, przestrzegania diety, regularnej kontroli masy ciała i abstynencji od papierosów i opium. Punktem końcowym była częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych obejmujących łącznie hospitalizację z powodu ostrego zespołu wieńcowego, zawału serca, udaru mózgu, konieczności rewaskularyzacji wieńcowej oraz zawału serca lub udaru mózgu zakończonego zgonem oraz nagłego zgonu sercowego. Czas obserwacji wynosił 5 lat. W grupie polypill obserwowano zmniejszenie częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych o prawie 35% w porównaniu do grupy kontrolnej (5,9% vs 8,8%). W wyodrębnionej „post hoc” podgrupie przestrzegającej zaleceń (>80%) ta redukcja była nawet wyższa i wynosiła ponad 55%. Jednocześnie polypill nie zwiększał ryzyka działań niepożądanych, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego i krwotoku śródczaszkowego w stosunku do grupy kontrolnej. Uniknięcie 1 zdarzenia sercowo-naczyniowego wymagało leczenia 34 pacjentów przez 5 lat. To zadawalający wynik. Na takie randomizowane badanie kliniczne z polypill, jak PolyIran czekaliśmy ponad 15 lat.

Prof. Grzegorz Opolski