Kardiologia, listopad 2019

Nareszcie znamy od dawna oczekiwane wyniki badania ISCHEMIA, jak dotychczas największego badania porównującego skuteczność leczenia zachowawczego z inwazyjnym u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (Hochman JS. International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches: primary report of clinical outcomes. Presented at: AHA 2019. November 16, 2019). Optymalne leczenie zachowawcze jest równie skuteczne jak rewaskularyzacja wieńcowa u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (obecnie przewlekłym zespołem wieńcowym) i udowodnionym istotnym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Do badania włączono ponad 5 tysięcy chorych, u których wcześniej na podstawie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych wykluczono istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Wszyscy pacjenci mieli udowodnione w nieinwazyjnych badaniach czynnościowych (SPECT 75%, test wysiłkowy na bieżni 25%) umiarkowane lub duże niedokrwienie mięśnia serca (> 5% mięśnia lewej komory w badaniu radioizotopowym lub ≤ 7 METS w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej). Warto podkreślić, że po raz pierwszy w historii pacjenci byli randomizowani bez wcześniejszej znajomości wyniku inwazyjnej koronarografii do leczenia inwazyjnego bądź do grupy leczonej zachowawczo. W tym międzynarodowym badaniu wzięło udział 320 ośrodków kardiologicznych z 37 krajów (znaczący wkład Polski). Średnia wieku włączonej populacji pacjentów wynosiła 64 lata, 23% kobiet, ponad 40% z cukrzycą i 90% miało objawy dławicy piersiowej w wywiadzie. Wyjściowo wszyscy pacjenci mieli optymalizację leczenia zachowawczego z regularną kontrolą ciśnienia tętniczego krwi, lipidogramu, glikemii oraz modyfikację trybu życia obejmującą przerwanie palenia papierosów, ograniczenie innych używek (w szczególności alkoholu), zwiększenia aktywności fizycznej oraz diety z ograniczeniem węglowodanów i tłuszczów zwierzęcych. Po ponad 3 latach obserwacji (mediana 3.3 lat) częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, zresuscytowane nagłe zatrzymanie krążenia oraz hospitalizację z powodu zaostrzenia choroby wieńcowej lub niewydolności serca była podobna w grupie rewaskularyzacji jak i leczenia zachowawczego (13.3% vs 15.5%). Dotyczyło to również drugorzędowego punktu końcowego, jakim był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i zawał serca (11.7% vs 13.9%).

Nawet w najbardziej obciążonej grupie pacjentów, u których zwężenia były obecne w trzech tętnicach wieńcowych, nie obserwowano przewagi leczenia zabiegowego. Co ciekawe, w podgrupie pacjentów z przewlekłą, zaawansowaną chorobą nerek (GFR < 30 ml/min) nie stwierdzono przewagi leczenia inwazyjnego nad leczeniem zachowawczym.

Nawet jeżeli uwzględnimy fakt, że 23% pacjentów z grupy leczonej zachowawczo w trakcie 4 lat obserwacji z różnych względów jednak miało wykonane zabiegi wieńcowe to wciąż 77% pacjentów mogło być leczonych zachowawczo bez wpływu na ich rokowanie odległe. Leczenie interwencyjne miało natomiast istotne znaczenie w ograniczeniu dolegliwości i tym samym w poprawie jakości życia chorych, którzy zgłaszali bóle w klatce piersiowej. Należy podkreślić, że obserwacja pacjentów z badania ISCHEMIA jest kontynuowana. Czy tendencja przewagi leczenia inwazyjnego nad zachowawczym, która zaznaczyła się pod koniec badania okaże się istotna? Czekamy na wyniki obserwacji 5 letniej.

Co wnosi badanie ISCHEMIA do codziennej praktyki? Optymalna terapia farmakologiczna zgodnie z aktualnymi wytycznymi oraz modyfikacja trybu życia jest równie skuteczna i bezpieczna jak rewaskularyzacja wieńcowa u pacjentów z przewlekłymi zespołami wieńcowymi i udowodnionym w badaniach obrazowych dużym lub umiarkowanym obszarem niedokrwienia mięśnia sercowego. Kolejny raz potwierdziło się hasło „Prevent no stent”, które jest również aktualne po założeniu stentu czy pomostu wieńcowego. Terapia inwazyjna pozostaje leczeniem z wyboru u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, bólami wieńcowymi (klasa III/IV CCS) oraz niedokrwienną dysfunkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa poniżej 35%).

Jakie jest optymalne leczenie przeciwzakrzepowe pacjentów po zabiegu przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVI), którzy nie mają wywiadu migotania przedsionków (AF). Na pewno taką opcją nie jest riwaroksaban po opublikowaniu wyników badania GALILEO (Dangas GD, et al. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2019;Epub ahead of print). Badanie zostało przedwcześnie zakończone (włączono tylko 231 pacjentów) z powodu większego ryzyka zgonu i zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (pierwszrzędowy punkt końcowy) w grupie otrzymującej riwaroksaban w dawce 10 mg raz dziennie w stosunku do grupy kontrolnej przyjmującej podwójne leczenie przeciwpłytkowe (12.7% vs 9.5%; HR 1.35; 95% CI 1.01-1.81). Tak więc u pacjentów po TAVI nie powinno się zalecać rutynowego leczenia doustnym antykoagulantem, jeśli nie ma do tego wskazań z innych powodów. Pozostaje podwójne leczenie przeciwpłytkowe przez pierwsze 3-6 miesięcy (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel) po zabiegu TAVI, a następnie kwas acetylosalicylowy.

Mała dawka kolchicyny dodana do standardowego leczenia u pacjentów po zawale serca zmniejsza o ponad 30% ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (Tardif J-C, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019; 381:2497-2505. DOI: 10.1056/NEJMoa1912388). Wyniki badania COLCOT zostały entuzjastycznie przyjęte podczas prezentacji na tegorocznym kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Filadelfii. Badanie zostało uznane za przełomowe (landmark study). Do badania włączono prawie 5 tysięcy pacjentów w okresie miesiąca od przebytego zawału serca. Pacjenci byli zrandomizowani do grupy otrzymujące 0.5 mg kolchicyny lub placebo, obok standardowego leczenia. Mediana czasu obserwacji wynosiła 23 miesiące.  Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący łącznie: zgon sercowo-naczyniowy, zresuscytowane zatrzymanie krążenia, zawał serca, udar mózgu oraz zaostrzenie dławicy piersiowej wymagające rewaskularyzacji wystąpił 5.5% w grupie kolchicyny i 7.1% w grupie placebo (HR 0.77, 95% CI, 0.61-0.96). Lek był dobrze tolerowany. Działania niepożądane obserwowano z podobną częstością w obu grupach.  Korzystny efekt kolchicyny wynika prawdopodobnie z jej działania przeciwzapalnego. Potwierdza to duży spadek markerów stanu zapalnego w grupie otrzymującej kolchicynę. W tym kontekście badanie COLCOT nawiązuje do badania CANTOS z kanakinubamem. Być może już niedługo kolchicyna, tani i dobrze tolerowany w małej dawce lek, wejdzie do standardu farmakoterapii po zawale serca. Z niecierpliwością będziemy czekać na kolejne badania z kolchicyną. Właśnie zapowiedziano nowe badanie COLCOT-TD2, w którym planowane jest włączenie 10 tysięcy pacjentów z cukrzycą typu 2 bez wywiadu choroby wieńcowej.

Na kongresie AHA były prezentowane jeszcze jedno badanie z kolchicyną, którego wyniki nie okazały się jednak tak spektakularne, jak badania COLCOT. Kolchicyna podawana w jednorazowej dawce 1.2 mg przed zabiegiem PCI nie wpływała na pozabiegowe uszkodzenia mięśnia sercowego i zmniejszenie odczynu zapalnego oraz zdarzenia sercowe w porównaniu do placebo (Shah B. Effects of acute colchicine administration prior to percutaneous coronary intervention: the COLCHICINE-PCI randomized trial. Presented at: AHA 2019. November 17, 2019). Do badania randomizowanego z podwójnie ślepą próbą włączono ponad 700 chorych zakwalifikowanych do zabiegu PCI, z których połowa była z ostrym zespołem wieńcowym. Co było przyczyną braku efektu kolchicyny – ona sama czy niewłaściwe jej dawkowanie (jednorazowo), a może włączenie ok. 50% pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym?  Wątpliwości ma rozwiać w tym względzie toczące się aktualnie badanie CLEAR SYNERGY (OASIS 9). W badaniu 4 tysiące pacjentów ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową zostało zrandomizowanych do 3 miesięcznej terapii kolchicyną lub placebo. Wyniki mają być ogłoszone za 1-2 lata.

Rilonacept – inhibitor interleukiny-1 alfa i beta, to nadzieja na poprawę skuteczności w leczeniu nawracającego zapalenia osierdzia (Klein A, et al. Efficacy and Safety of Rilonacept in Recurrent Pericarditis: A Multicenter Phase 2 Clinical Trial Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; Nov. 16-18, 2019; Philadelphia). Do tego pilotażowego badania, przedstawianego na ostatnim kongresie AHA, włączono 25 pacjentów z nawracającym zapaleniem osierdzia. Już po pierwszym wstrzyknięciu podskórnym leku obserwowano poprawę kliniczną. Po 6 miesiącach stwierdzono ustąpienie płynu w worku osierdziowym, zmian w ekg oraz znaczącą poprawę wydolności fizycznej i jakości życia. Czekamy na badanie 3 fazy.

Nie u wszystkich pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) po zabiegu stentowania wieńcowego można zrezygnować po kilku dniach z kwasu acetylosalicylowego pozostawiając podwójną terapię przeciwzakrzepową doustnym antykoagulantem i inhibitorem przeciwpłytkowym P2Y12. Wskazują na to kolejne analizy z badania  AUGUSTUS, w którym porównywano podwójną i potrójną terapię przeciwzakrzepową u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym i/lub stentowaniu tetnic wieńcowych (Lopes RD, et al. Stent thrombosis in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting in the AUGUSTUS trial. Circulation. 2019; Epub ahead of print). W grupie po zabiegu stentowania obserwowano więcej zakrzepic w stencie niż w grupie otrzymującej podwójne w stosunku do potrójnego leczenia przeciwzakrzepowego (0.9% vs 0.5%). W tej sytuacji rozsądnym jest przedłużenie leczenia ASA do miesiąca od zabiegu stentowania, zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów niskiego ryzyka krwawienia.

Przybywa pacjentów z AF po zamknięciu uszka lewego przedsionka. Czy kardiowersja elektryczna (KE) jest bezpieczna w tej grupie pacjentów? Pierwsze badanie z obserwacją odległą 150 chorych z objawowym AF wymagających KE zostało opublikowane na łamach listopadowego numeru JACC (Sharma SP, et al. Direct Current Cardioversion of Atrial Fibrillation in Patients With Left Atrial Appendage Occlusion Devices. J Am Coll Cardiol 2019 Nov 05;74:2267-2274).  Przed zabiegiem KE u wszystkich chorych wykonano echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (TEE). W przypadku stwierdzenia skrzepliny na okluderze (tylko 2.7%) pacjentów kwalifikowano do 6-8 tygodniowego leczenia doustnym antykoagulantem i następnie po stwierdzeniu braku skrzepliny do KE. U wszystkich włączonych KE była skuteczna i bezpieczna. W żadnym przypadku nie doszło do powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z zabiegiem KE. W trakcie 13 miesięcznej obserwacji nie stwierdzono przypadków skrzepliny przemieszczenia i przecieku związanego okluderem. Wyniki badania wskazują, że u pacjenta po zamknięciu uszka lewego przedsionka i objawowym napadem AF (również trzepotania przedsionków) można bezpiecznie wykonać zabieg KE bez potrzeby leczenia przeciwzakrzepowego, po wcześniejszym wykluczeniu skrzepliny na okluderze i braku przecieku wokół okludera.

Od ostatnich wytycznych dotyczących postępowania w niewydolności serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) upłynęło ponad 3 lata. W tym czasie wiele zmieniło się w leczeniu niewydolności serca. Dlatego Asocjacja Niewydolności Serca (HFA) ESC postanowiła przedstawić aktualizację wytycznych z 2016 roku (Seferovic PM, et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the EuropeanSociety of Cardiology). Wśród autorów opracowania znalazł się prof. Piotr Ponikowski i prof. Ewa Jankowska. W stanowisku HFA ESC wyodrębniono trzy obszary tematyczne: farmakoterapię, wszczepialne urządzenia oraz ogólne zasady postępowania i stylu życia u pacjentów z niewydolnością serca. W zakresie farmakoterapii u pacjentów z cukrzycą typu 2 należy rozważyć włączenie kanagliflozyny lub dapagliflozyny, obok wymienionych w ostatnich wytycznych empagliflozyny. Rozpoczęcie leczenia sakubitrylem/walsartanem może nastąpić u pacjentów z nowo rozpoznaną lub zaostrzeniem skurczowej niewydolności serca (HFrEF) bez wcześniejszego włączenia inhibitora ACE. W rekomendacjach pojawiła się nowa opcja leczenia tafamidasem pacjentów, u których przyczyną niewydolności serca jest amyloidoza transtyretonowa.  Eksperci uważają, że za wcześnie na lek złożony u pacjentów z HFrEF wzorem do farmakoterapii w nadciśnieniu tętniczym. Konieczne są dalsze badania w tym zakresie. Wymienione zostały dwie potencjalne kombinacje leków: (1) sakubitril/walsartan + beta-adrenolityk + antagonista aldosteronu; (2) inhibitor ACE + beta-adrenolityk + antagonista aldosteronu + iwabradyna. Autorzy stanowiska zwracają uwagę na niewystarczające wdrożenie w praktyce zalecanej przez wytyczne farmakoterapii. W międzynarodowym rejestrze obserwacyjnym QUALIFY, który objął prawie 7 tysięcy pacjentów po zaostrzeniu HFrEF tylko 50% przyjmowało rekomendowane dawki niewydolności serca inhibitora ACE/ARB, beta-adrenolityku, MRA i iwabradyny.  Dlatego konieczne jest wprowadzenie nowych sposobów wdrażania w życie wytycznych uwzględniających wielodyscyplinarny zespół, edukację, telemedycynę (monitorowanie podstawowych parametrów, a w wybranych przypadkach ciśnienia w tętnicy płucnej lub lewym przedsionku przy pomocy implantowanych urządzeń). W zakresie wszczepialnych urządzeń stanowisko ekspertów zapowiada awans w przyszłych zaleceniach ablacji żył płucnych w AF, MitraClip w ciężkiej niedomykalności mitralnej, stymulatora modulującego kurczliwość mięśnia sercowego oraz wspomagania lewej komory. Trzeci duży rozdział stanowiska poświęcony interdyscyplinarnym programom leczenia niewydolności serca, wzrastającej roli rehabilitacji kardiologicznej i stylu życia uwzględniającego aktywność fizyczną i zalecenia dietetyczne.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz