Kardiologia, październik 2019

Czy implantowany rejestrator zmian odcinka ST ekg skraca opóźnienie przedszpitalne w przypadku ostrego incydentu wieńcowego u pacjentów z wysokim ryzykiem zawału serca? ANGELMED GUARDIAN to wszczepialne urządzenie (podobne do stymulatora), służące do ciągłego monitorowania ekg pacjenta. W przypadku zarejestrowania zmian odcinka ST urządzenie wysyła ostrzeżenie pod postacią pulsującego sygnału dźwiękowego. Dzięki temu można wykryć ostre niedokrwienie mięśnia sercowego przed pojawieniem się bólu w klatce piersiowej. Szczególne nadzieje wiąże się z rozpoznaniem zawału serca u osób, u których zawał jest bezobjawowy lub objawy są nietypowe. W badaniu ALERTS (AngeLmed Early Recognition and Treatment of STEMI) rejestrator zmian odcinka ST wszczepiono 907 pacjentom z wysokim ryzykiem zawału serca (przebyty ostry zespół wieńcowy, choroba wielonaczyniowa, cukrzyca) (Holmes DR, et al. Implanted Monitor Alerting to Reduce Treatment Delay in Patients With Acute Coronary Syndrome Events. Journal of the American College of Cardiology 2019;74:DOI: 10.1016/j.jacc.2019.07.084). Pacjentów przydzielono losowo do grupy z włączonym lub wyłączonym alarmem dla rejestracji zmian odcinka ST. Po 6 miesiącach obserwacji w przypadku wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego w grupie z włączonym alarmem zmian odcinka ST obserwowano istotną redukcję czasu opóźnienia przedszpitalnego (55% vs 10% < 2 godz.) w porównaniu do grupy z wyłączonym alarmem. Średni czas opóźnienia wynosił 12.7 godz. dla grupy z wyłączonym i 1,6 godz. dla grupy z włączonym alarmem (p < 0.0089). Urządzenie pozwoliło na wykrycie w 41 przypadkach zawałów bezobjawowych. Czy skrócenie opóźnienia w okresie przedszpitalnym i lepsza wykrywalność zawału serca przekłada się na poprawę rokowania pacjentów, którzy mają wszczepiony monitor zmian ST? U kogo należy wszczepiać urządzenie? Na odpowiedź na te pytania musimy poczekać.

Przyjmowanie leków hipotensyjnych wieczorem przed zaśnięciem poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu do tradycyjnego porannego zażywania tych leków (Hermida RC, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J, ehz754, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754). To sensacyjny wniosek z hiszpańskiego badania „Hygia Chronotherapy Trial”, które objęło ponad 19 tysięcy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Pacjenci byli randomizowani do przyjmowania leków hipotensyjnych rano lub przed snem. Okres obserwacji wynosił ponad 6 lat. Najczęstszą kombinacją stosowanych leków hipotensyjnych był sartan lub inhibitor ACE w połączeniu z hydrochlorotiazydem. W założeniach badania przyjęto, że dawka hydrochlorotiazydu nie powinna przekraczać 25 mg ze względu na wieczorne podawanie leku. W grupie otrzymującej leki wieczorem stwierdzono prawie o połowę (45%) zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zawał serca, rewaskularyzację wieńcową, niewydolność serca, udar mózgu oraz zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych (p <0,001). Wyniki były podobne, wysoce znamienne statystycznie dla drugorzędowych punktów końcowych dotyczących udaru mózgu, zdarzeń wieńcowych i niewydolności serca. Po wyeliminowaniu w analizie wpływu innych czynników ryzyka (takich jak wiek, płeć, cukrzyca typu 2, choroby nerek, palenie tytoniu i stężenie cholesterolu) ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych było aż o 66% niższe w grupie pacjentów przyjmujących leki hipotensyjne przed zaśnięciem. Nie obserwowano różnic w zakresie działań niepożądanych pomiędzy grupą przyjmującą leki rano i wieczorem. Zdaniem autorów badania większa skuteczność podawania leków hipotensyjnych przed snem związana jest z faktem, że układ renina angiotensyna jest najbardziej aktywny w drugiej połowie snu, ze szczytem stężenia aldosteronu przed obudzeniem. Czy najbliższe wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym uwzględnią wnioski z badania „Hygia Chronotherapy Trial”? Wprawdzie badanie miało charakter otwarty, ale wyniki są bardzo przekonujące. Zdaniem ekspertów może to nastąpić po potwierdzeniu ich w dalszych badaniach. Jednak już teraz warto rozważyć po rozmowie z pacjentem przeniesienie podawania leków hipotensyjnych na godziny wieczorne.

W USA dom jest najczęstszym miejscem zgonu pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową (Cross SH, et al. Trends in Place of Death for Individuals With Cardiovascular Disease in the United States. Journal of the American College of Cardiology 2019;74. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.08.1015). Cross i wsp. przeanalizowali ponad 12 mln zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych z lat 2003-2017. W 2017 roku 31% zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych nastąpiło w domu, 27% w szpitalu i 6% w hospicjach. Zwraca uwagę, że pomiędzy 2003 i 2017 rokiem doszło do zmniejszenia odsetka procentowego zgonów w szpitalach z 36.5% do 27% i jednoczesnego wzrostu z 21% do 31% w warunkach domowych. Dom stał się najczęstszym miejscem zgonu pacjentów z zaawansowaną chorobą sercowo-naczyniową. Niewątpliwie zwiększa to potrzebę uzyskania dodatkowych informacji o mechanizmach i sposobie opieki oraz leczenia tych pacjentów.

Skala CHA2DS2-VASc jest powszechnie stosowana do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF). Jak dotychczas brak jednoznacznej oceny znaczenia czasu trwania napadu AF na ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. Kaplan i wsp. oceniali wpływ czasu trwania AF oraz skali CHA2DS2-VASc na częstość występowania udaru niedokrwiennego mózgu oraz zatorowości obwodowej u pacjentów z urządzeniem wszczepialnym (CIEDs – implantable electronic devices) (Kaplan RM, et al. Stroke Risk as a Function of Atrial Fibrillation Duration and CHA2DS2-VASc Score. Circulation 2019). Badaniem objęto prawie 22 tysiące pacjentów nieotrzymujących leczenia przeciwkrzepliwego z CIEDs umożliwiającymi rejestrację napadów AF. Autorzy wyodrębnili 3 czasy trwania AF w ciągu doby: bez AF, od 6 minut do 23.5 godziny i powyżej 23.5 godziny. Średnia wieku badanej populacji wynosiła 69 lat. Wraz ze wzrostem czasu utrzymywania się AF oraz liczbą punktów w skali CHA2DS2-VASc rosło ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych > 1%/rok obserwowano odpowiednio: w grupie z 2 pkt w CHA2DS2-VASc i czasem trwania AF > 23.5 godziny, z 3-4 pkt CHA2DS2-VASc i napadami AF > 6 minut AF oraz z co najmniej 5 pkt w skali CHA2DS2-VASc bez AF. Wyniki badania wskazują na interakcję pomiędzy czasem trwania AF i skalą CHA2DS2-VASc. Ocena ładunku AF może być przydatna przy stratyfikacji ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i kwalifikacji do leczenia przeciwkrzepliwego pacjentów z CIEDs.

Nadużywanie alkoholu jest uznanym czynnikiem ryzyka migotania przedsionków (AF). Kim i wsp. stwierdzili, że częste spożywanie alkoholu (większość dni tygodnia) stwarza większe ryzyko wystąpienia AF niż rzadkie picie, ale w większych ilościach (raz w tygodniu) (Kim YG, et al. Frequent drinking is a more important risk factor for new-onset atrial fibrillation than binge drinking: a nationwide population-based study. (Europace. Published online, 17 October 2019, https://doi.org/10.1093/europace). Autorzy objęli ankietą obserwacyjną 10 mln pacjentów bez wywiadu AF z koreańskiego programu oceny stanu zdrowia. Badano wpływ częstotliwości picia (liczba dni na tydzień), ilości gramów spożytego alkoholu w ciągu 1 dnia oraz łącznie w ciągu tygodnia na pojawienie się AF. Częste picie (powyżej 2 dni w tygodniu), nawet małych ilości alkoholu miało większy wpływ na występowanie AF niż ilość spożywanego alkoholu w ciągu tygodnia (>210 gram). Dlatego unikanie nawyku częstego spożywania alkoholu nawet w małych ilościach może być ważne dla uniknięcia AF.

Lepiej być bogatym niż biednym. To stare powiedzenie odnosi się również do ryzyka sercowo-naczyniowego. Wang i wsp. stwierdzili, że spadek rocznego dochodu o ponad 50% związany był z wyższym ryzykiem wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej, podczas gdy wzrost dochodu o ponad 50% był związany z niższym ryzykiem incydentu sercowo-naczyniowego (Wang SY, et al. Longitudinal Associations Between Income Changes and Incident Cardiovascular Disease. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA Cardiol. Published online October 9, 2019. doi:https://doi.org/10.1001/jamacardio.2019.3788). Dane uzyskano w ramach amerykańskiego prospektywnego badania kohortowego ARIC (The Atherosclerosis Risk In Communities). U 9 tysięcy osób w średnim wieku 53 lat przeanalizowano zmianę rocznych dochodów rodzinnych w okresie średnio 6 letniej obserwacji. Uczestnicy zostali przydzieleni w zależności od zmiany rocznego dochodu w stosunku do wyjściowego do grupy: spadek powyżej 50%, bez zmian (do 50% wyjściowego) i wzrostu powyżej 50%.  W tym czasie u 10% uległ zmniejszeniu, 70% pozostał na tym samym poziomie i u 20% uległ zwiększeniu. W grupie ze wzrostem rocznego dochodu obserwowano spadek o 14%, a w grupie ze spadkiem dochodu wzrost o 17% incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu do osób, u których roczny dochód nie uległ zmianie. Warto podkreślić, że status socjoekonomiczny, na który składają się zarobki, poziom wykształcenia i prestiż zawodowy, odgrywa istotną rolę w dostępie do opieki zdrowotnej i prewencji. Mechanizmy łączące spadek dochodu z ryzykiem sercowo-naczyniowym pozostają niejasne. Zaproponowano wiele mechanizmów, żeby wyjaśnić ten związek, w tym upośledzenie funkcji poznawczych, niemożność zakupu dostępu do opieki zdrowotnej, gorszą jakość odżywiania, gorsze sąsiedztwo i wyższy stres psychospołeczny oraz ryzyko depresji. Interwencje w zakresie zdrowia publicznego mające na celu zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym powinny uwzględniać społeczne uwarunkowania zdrowia, w tym bezpieczeństwo finansowe.

Jak starzenie się ludności i wzrost liczby osób w wieku 65+ wpływa na umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych? Sidney i wsp. przeanalizowali zmiany w umieralności oraz liczbie zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych w USA w latach 2011-2017 (Sidney S, et al. Association Between Aging of the US Population and Heart Disease Mortality From 2011 to 2017. JAMA Cardiol.2019;4:1280-1286.doi:10.1001/jamacardio.2019.4187). W badanym przedziale czasowym odsetek procentowy ogółu ludności USA w wieku 65+ wzrósł o 23%, z 41 mln do 51 mln. W tym samym czasie populacja poniżej 65 roku życia wzrosła jedynie o 2%. Współczynnik umieralności standaryzowanej spadł o 5% z powodu chorób serca i 15% z powodu choroby wieńcowej oraz wzrósł o 21% z powodu niewydolności serca. Jednocześnie liczba zgonów z powodu chorób serca wzrosła o 8.5% i aż o 38% z powodu niewydolności serca. Ogólnie choroby serca były odpowiedzialne za 80% zgonów w populacji 65+. Wraz z wydłużeniem życia i wzrostem odsetka osób w wieku 65+ rośnie częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Obecnie tylko kilka procent pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną może liczyć na jej rozpoznanie. Wczesne rozpoznanie i podjęcie właściwego leczenia hipolipemicznego, to szansa na uniknięcie najgroźniejszych powikłań miażdżycy, zawału i udaru mózgu. Do najczęściej wymienianych przyczyn braku skuteczności w identyfikacji osób z hipercholesterolemią rodzinną wymienia się małą świadomość rozpowszechnienia choroby oraz jej skutków i związaną z tym inercję diagnostyczną lekarzy, brak dostępności do testów genetycznych, ograniczony czas lekarzy na przeprowadzenie wywiadu rodzinnego i badań kaskadowych oraz związanych z nimi kosztami. Myers i wsp. zaproponowali nowe narzędzie do rozpoznawania hipercholesterolemii (FIND FH) oparte o głębokie uczenie, które wykorzystuje dane osób z zasobów ochrony zdrowia (Myers K, et al.Precision screening for familial hypercholesterolaemia: a machine learning study applied to electronic health encounter data. Lancet Digital Health. 2019; (published online Oct 21) https://doi.org/10.1016/S2589-7500). Łącznie porównano występowanie kilkadziesiąt tysięcy cech w grupie osób z udokumentowaną wcześniej i grupie z wykluczoną hipercholesterolemią rodzinną. Ostatecznie wybrano 75 najważniejszych cech pozwalających na wyodrębnienie osób z tą jednostką chorobową. Obok LDL cholesterolu znalazły się tam między innymi dane demograficzne (wiek, płeć), przyjmowanie statyn, kody rozpoznań i procedur w zakresie chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy. Wskazanie przez klasyfikator osób z podejrzeniem hipercholesterolemii znacząco ułatwia lekarzowi rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej i wdrożenie właściwego leczenia. Proponowany przez Myersa i wsp. FIND FH klasyfikator stanowi doskonały punkt wyjścia do dodania narzędzi, które pomagają w monitorowaniu takich danych jak: liczba osób z podejrzeniem hipercholesterolemii rodzinnej, liczba krewnych pierwszego stopnia z którymi się skontaktowano oraz sposób i skuteczność podjętych działań terapeutycznych. Dopiero wdrożenie takich działań może przynieść poprawę w diagnostyce i leczeniu osób z hipercholesterolemią rodzinną.

Napady hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2, zwłaszcza leczonych insuliną zwiększają ryzyko groźnej arytmii komorowej (częstoskurcz komorowy, migotanie komór) oraz nagłego zgonu sercowego (Hsieh Y-C, et al. Hypoglycaemic episodes increase the risk of ventricular arrhythmia and sudden cardiac arrest in patients with type 2 diabetes—A nationwide cohort study.  Diabetes Metabolism Research and Reviews 2019; First published: 26 October 2019. https://doi.org/10.1002).

Spośród ponad 54 tysięcy pacjentów z cukrzycą typu 2 z tajwańskiej bazy danych ubezpieczenia zdrowotnego wybrano 1037 pacjentów z napadami hipoglikemii i odpowiednio dobranych (propensity score matching) 4148 pacjentów bez napadów hipoglikemii (grupa kontrolna). W ciągu 3 lat obserwacji (3.3 ± 2.5 lat) groźna arytmia komorowa/nagły zgon sercowy wystąpiły 2.5 częściej w grupie pacjentów z napadami hipoglikemii w porównaniu do grupy bez napadów hipoglikemii. Warto podkreślić, że napady hipoglikemii wiązane są również z ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków. U podłoża proarytmicznego efektu hipoglikemii leży szereg mechanizmów wzajemnie powiązanych takich jak: pobudzenie układu współczulnego i wzrost stężenia katecholamin, zaburzenia repolaryzacji oraz wczesne potencjały następcze komórek mięśnia sercowego, hipokalemia.

Prof. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz