Optymalne leczenie medyczne vs leczenie inwazyjne w stabilnej chorobie wieńcowej – wyniki największego dotychczas badania ISCHEMIA

Judith S. Hochman i wsp. International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches – ISCHEMIA. AHA Congress

Podczas kongresu American Heart Association zaprezentowano długo oczekiwane wyniki badania ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches), w którym porównywano leczenie inwazyjne z optymalnym leczeniem medycznym (optimal medical therapy, OMT) w stabilnej chorobie wieńcowej.

Do wieloośrodkowego randomizowanego badania włączono 5 171  pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim niedokrwieniem w testach nieinwazyjnych. W grupie leczenia inwazyjnego przeprowadzono koronarografię, a następnie PCI lub CABG. W grupie OMT koronarografię i ewentualnie rewaskularyzację wykonywano tylko przy nieskuteczności leczenia medycznego (ostatecznie u odpowiednio 28% i 23%).

Średni wiek pacjentów wynosił 64 lata, 23% stanowiły kobiety, 41% miało cukrzycę, bóle dławicowe występowały kilka razy w tygodniu u 22%, kilka razy w miesiącu u 44% i  nie występowały u 34%. Obserwacja trwała średnio 3,3 lat.

Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon sercowo-naczyniowy, zawał, zatrzymanie akcji serca niezakończone zgonem, hospitalizacja z powodu niestabilnej dusznicy lub niewydolności serca) wystąpił u 15,5% w grupie OMT i 13,3% w grupie interwencji inwazyjnej (HR 0,93; 95% CI 0.80 – 1,08; P = 0,34, różnica bez znamienności statystycznej). Nie stwierdzono istotnej różnicy także w odniesieniu do śmiertelności całkowitej (6,5% vs 6,4%).

W pierwszych 6 miesiącach pewną przewagę miała OMT z powodu zawałów serca związanych z leczeniem inwazyjnym, po upływie 4 lat odnotowano przewagę  leczenia inwazyjnego poprzez redukcję spontanicznych zawałów.

A zatem leczenie  inwazyjne nie wykazało przewagi w odniesieniu do rokowania pacjentów. Badanie ISCHEMIA jest największą próbą kliniczną w stabilnej chorobie wieńcowej a wyniki są zgodne z wcześniejszymi badaniami COURAGE, BARI 2D i ORBITA.

W zakresie występowania objawów dławicy  i jakości życia odnotowano przewagę leczenia inwazyjnego bezpośrednio po zabiegu, ale też po 1 i 3 latach. Dotyczyło to tylko pacjentów objawowych przed włączeniem do badania.

Zdaniem Johna Spertusa (Saint Luke’s Mid America Heart Institute) komentującego badanie dla portalu Medscape, w obliczu jego wyników jako praktykujący kardiolog nie będzie mieć  oporów aby początkowo próbować kontrolować chorobę farmakologicznie, nawet u pacjentów wysokiego ryzyka. Jeśli to nie przyniesie efektu rozważy koronarografię i rewaskularyzację wiedząc, że nie poprawia to rokowania w krótkiej perspektywie. Jeśli wystąpiłyby powikłania leczenia inwazyjnego, przynajmniej spróbowano czegoś innego na początku.

Inni komentatorzy badania podkreślają, że konieczna jest dyskusja z pacjentem na temat korzyści i ryzyka każdej ze strategii leczenia. Konieczne jest także lepsze przestrzegania zaleceń terapii medycznej. W badaniu ISCHEMIA na koniec tylko u 41% pacjentów stwierdzono wysoki stopień stosowania optymalnej terapii na (w porównaniu z 20% na wstępie).

Opracowano na podstawie: AHA, 16 listopada

Marcin Kargul

Dodaj komentarz