Kardiologia, wrzesień 2019

Tradycyjnie najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym we wrześniu był Europejski Kongres Kardiologiczny w Paryżu. Podczas tegorocznego Kongresu ogłoszono pięć nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC): przewlekłe zespoły wieńcowe, postępowanie w częstoskurczach nadkomorowych, postępowanie w ostrej zatorowości płucnej, postępowanie w cukrzycy i stanie przedcukrzycowym z chorobą sercowo-naczyniową oraz postępowanie w dyslipidemii.

Przewlekłe zespoły wieńcowe (PZW) zastąpiły termin stabilna choroba wieńcowa.

PZW obejmują szereg stanów związanych z chorobą wieńcową, które nie są ostrymi zespołami wieńcowymi. Autorzy wytycznych zdefiniowali sześć podstawowych scenariuszy klinicznych, różniących się występowaniem objawów, przebytą rewaskularyzacją i wywiadem ostrego zespołu wieńcowego (poniżej i powyżej roku) oraz mechanizmem patofizjologicznym niedokrwienia: (1) pacjenci z podejrzeniem choroby wieńcowej i stabilnymi objawami (bólem dławicowym i/lub dusznością; (2) pacjenci ze świeżym rozpoznaniem niewydolności serca lub dysfunkcji lewej komory i podejrzeniem choroby wieńcowej; (3) pacjenci z ustabilizowanymi objawami wieńcowymi poniżej roku od ostrego zespołu wieńcowego oraz pacjenci po niedawnej rewaskularyzacji; (4) pacjenci od ponad roku od ostrego zespołu wieńcowego lub rewaskularyzacji wieńcowej; (5) pacjenci z dławicą i podejrzeniem choroby naczynioskurczowej lub mikronaczyniowej; (6) pacjenci bezobjawowi, u których choroba wieńcowa została wykryta w trakcie badań przesiewowych.

W diagnostyce choroby wieńcowej obowiązuje określenie prawdopodobieństwa choroby przed testem (PTP) na podstawie płci, wieku i dolegliwości. W porównaniu do wytycznych z 2013 roku rozszerzono dolegliwości bólowe o duszność. Jednocześnie zwrócono uwagę, że w ostatnich latach nastąpiło znaczne zmniejszenie prawdopodobieństwa choroby. W efekcie wzrosła populacja osób z niskim PTP (poniżej 15%). Dlatego też wprowadzono pojęcie klinicznego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej, które uwzględnia nieprawidłowości stwierdzane w wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych.  Tak więc u pacjentów ze współczynnikiem PTP między 5 a 15% wybór badania diagnostycznego w kierunku choroby wieńcowej może być rozważony po ocenie całościowego prawdopodobieństwa klinicznego stabilnej choroby wieńcowej bazującego na czynnikach modyfikujących kliniczne prawdopodobieństwo przed wykonaniem testu. Istotne znaczenie przy wyborze testu odgrywa dostępność i doświadczenie ośrodka oraz preferencje pacjenta. Preferowanym badaniem, szczególnie u pacjentów z niskim ryzykiem choroby wieńcowej jest tomografia komputerowa tętnic wieńcowych (CTA). Przy wysokim prawdopodobieństwie klinicznym konieczności rewaskularyzacji zalecane są nieinwazyjne metody oceniające obszar niedokrwienia (scyntygrafia mięśnia sercowego, echokardiografia obciążeniowa, CTA z oceną cząstkowej rezerwy wieńcowej). W nowych wytycznych zmalało znaczenie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w diagnostyce choroby wieńcowej. Można rozważyć elektrokardiograficzną próbę wysiłkową jako alternatywne badanie w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby wieńcowej, gdy nieinwazyjne badania obrazowe nie są dostępne (klasa IIb). Natomiast zaleca się próbę wysiłkową ekg dla oceny tolerancji wysiłku fizycznego, objawów, zaburzeń rytmu serca, reakcji ciśnienia tętniczego oraz ryzyka incydentów u wybranych pacjentów (klasa I).

Nie zmieniły się istotnie wytyczne dotyczące modyfikacji stylu życia. W leczeniu farmakologicznym obowiązuje podział na dwie grupy leków: zmniejszających ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych oraz leków zmniejszających objawy związane z niedokrwieniem. W pierwszej grupie przybyło opcji terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów pozostających w rytmie zatokowym. Obejmują one dodanie do ASA kolejnego leku przeciwzakrzepowego (klopidogrel, prasugrel, tikagrelol lub mała dawka riwaroksabanu) w długoterminowej prewencji wtórnej u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych i bez wysokiego ryzyka krwawienia (klasa IIa). Wysokie ryzyko zdarzeń niedokrwiennych dotyczy pacjentów z wielonaczyniową choroba wieńcowa i z co najmniej jedną z poniższych: cukrzycą wymagającą leczenia, ponownym zawałem, chorobą tętnic obwodowych lub przewlekłą chorobą nerek (eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2).  U pacjentów z migotaniem przedsionków po zabiegu stentowania tętnic wieńcowych należy rozważyć ASA do tygodnia, a potem kontynuowanie leczenia podwójnego (NOAC z klopidogrelem) (klasa IIa). W przypadku wysokiego ryzyka niedokrwienia i małym ryzyku krwawienia alternatywną opcją jest potrójne leczenie przeciwzakrzepowe (ASA 75 – 100 mg + klopidogrel 75 mg + doustny lek przeciwkrzepliwy) przez okres od 1 do 6 miesięcy.

W leczeniu hipolipemicznym statyny zalecane są u wszystkich chorych z PZW. Jeśli nie zostanie osiągnięty cel terapeutyczny przy maksymalnie tolerowanej dawce statyny należy dodać kolejno ezetimib i inhibitory PCSK9. Wśród leków pierwszego wyboru zmniejszających objawy dławicowe utrzymały swoją pozycję beta-adrenolityki (BB) oraz antagoniści wapnia (AW) (klasa I). Jeśli objawy dławicowe nie zmniejszają się przy stosowaniu BB lub/i AW to należy rozważyć  dodanie: długodziałającego azotanu, nikorandilu lub ranolazyny lub iwabradyny lub trimetazydyny (klasa IIa). Zwraca uwagę w stosunku do poprzednich wytycznych awans trimetazydyny z klasy IIb do klasy IIa. Dla ułatwienia stosowania różnych kombinacji leków zmniejszających objawy niedokrwienia wyodrębniono pięć profilów klinicznych pacjentów: (1) standardowy, (2) z częstością serca > 80/min (BB, AW niedyhydropirydynowy, iwabradyna), (3) z wolną częstością serca < 60/min (AW dihydropirydynowy), (4) z dysfunkcją lewej komory (BB, iwabradyna, azotany długodziałające), (5) z niskim ciśnieniem tętniczym (w małych dawkach: BB, AW, iwabradyna, ranolazyna lub trimetazydyna). Nowością jest zalecenie u pacjentów z PZW i cukrzycą leczenia inhibitorem SGLT-2 lub agonistą GLP-1 (klasa I). U pacjentów, u których objawy nie poddają się kontroli, pomimo optymalnego leczenia zachowawczego wskazane jest wykonanie rewaskularyzacji wieńcowej. Zaleca się rewaskularyzację wieńcową dla poprawy rokowania (klasa I) przy zwężeniu pnia lewej tętnicy powyżej 50%, zwężeniu > 50% w proksymalnym odcinku gałęzi przedniej zstępującej oraz chorobie dwu- lub trójnaczyniowej ze zwężeniem > 50% i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory. Obowiązuje udokumentowanie niedokrwienia na podstawie czynnościowych badań obrazowych pomiarem cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR ≤ 0.80 lub iwFR ≤ 0.89) przy zwężeniu w koronarografii < 90%.

 

Na wytyczne dotyczące postępowania w częstoskurczach nadkomorowych czekaliśmy 16 lat (poprzednie w 2003 roku). Od tego czasu dokonała się rewolucja w leczeniu tych tachyarytmii. Postępowaniem pierwszego wyboru w zapobieganiu nawrotom częstoskurczu nadkomorowego jest ablacja przezcewnikowa, a leczenie antyarytmiczne zeszło na dalszy plan.  Obecnie doraźna skuteczność ablacji, w zależności od rodzaju częstoskurczu, waha się od ponad 95% w częstoskurczu węzłowym nawrotnym do 85% w częstoskurczu przedsionkowym ogniskowym. Powikłania są rzadkie od 0.3% do 2%. O sposobie przerywania napadu częstoskurczu nadkomorowego decyduje stan hemodynamiczny pacjenta. Jeśli dochodzi do niestabilności hemodynamicznej należy niezwłocznie wykonać kardiowersję elektryczną. U pacjenta stabilnego hemodynamicznie, jeśli nieskuteczne są zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego, należy rozważyć podanie dożylne w bolusie adenozyny 6-12 mg (pod warunkiem braku preekscytacji w zapisie ekg). W wytycznych pojawiła się iwabradyna, którą zaleca się rozważyć, obok beta-adrenolityku, u pacjentów z nieadekwatną tachykardią zatokową klasa IIa).  Odrębny rozdział w nowych wytycznych poświęcony jest postępowaniu w częstoskurczach nadkomorowych u kobiet w ciąży. Ablacja przezcewnikowa jest zalecana u kobiet z objawowym, nawracającym częstoskurczem nadkomorowym, które planują zajść w ciążę. W trakcie I trymestru ciąży należy unikać leków antyarytmicznych. Przezcewnikową ablację bez użycia fluoroskopii należy rozważyć w przypadku lekoopornego lub źle tolerowanego częstoskurczu nadkomorowego, w doświadczonym ośrodku. Kolejny nowy rozdział w wytycznych poświęcony jest tachykardiomiopatiom. W przypadku ustalenia, że kardiomiopatia spowodowana jest tachyarytmią nadkomorową optymalnym sposobem postępowania jest ablacja przezcewnikowa.  Jeśli ablacja przezcewnikowa jest nieskuteczna lub niemożliwa do wykonania należy rozważyć ablację łącza przedsionkowo-komorowego z następową stymulacją („ablate and pace”) dwukomorową lub pęczka Hisa.

Wytyczne dotyczące postępowania w ostrej zatorowości płucnej (ZP) stanowią kolejną czwartą aktualizację zaleceń. Pierwsze miały miejsce w 2000, a ostatnie w 2014 roku. Od pierwszych wytycznych bierze udział w ich przygotowywaniu prof. Adam Torbicki. To swoisty rekord wśród autorów wytycznych ESC. Warto również podkreślić, że współautorem tej i poprzedniej edycji jest prof. Piotr Pruszczyk.

 

W nowych zaleceniach doprecyzowano definicję zatorowości płucnej wysokiego ryzyka wyodrębniając 3 postacie kliniczne: zatrzymanie krążenia, wstrząs kardiogenny i utrzymująca się hipotonia. Pierwszym badaniem u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie z podejrzeniem ostrej ZP powinno być przyłóżkowe badanie echokardiograficzne. Dalszą diagnostykę w kierunku ZP należy kontynuować, jeśli stwierdzono cechy dysfunkcji prawej komory.  W ocenie ryzyka u chorych „niskiego ryzyka” (w skali PESI w I lub II klasie, a w skali sPESI „0” punktów) wskazane jest wykonanie badania echokardiograficznego przezklatkowego z określeniem funkcji prawej komory.  Punkty odcięcia dla d-dimeru dostosowano do wieku (wiek × 10 μg/l powyżej 50 lat), co zwiększa swoistość z 34% do 46% przy zachowaniu czułości powyżej 97%. W leczeniu reperfuzyjnym awansowało do klasy IIa leczenie inwazyjne przezcewnikowe (poprzednio IIb). Wytyczne zalecają powołanie w szpitalach wielospecjalistycznych zespołów zajmujących się diagnostyką i leczeniem pacjentów z podejrzeniem ostrej ZP wysokiego ryzyka i wybranymi pacjentami z pośrednim ryzykiem. W doustnej terapii przeciwkrzepliwej NOAC są lekami pierwszego rzutu (klasa I) u prawie wszystkich (poza zespołem antyfosfolipidowym, ciężkim uszkodzeniem nerek i ciążą). Po 3 miesiącach należy rozważyć przedłużenie leczenia (klasa IIa), przy czym riwaroksaban i apiksaban można stosować w zmniejszonej dawce (klasa IIa). Riwaroksaban oraz edoksaban mogą stanowić alternatywę dla LMWH (6 miesięcy) w przypadku ZP u pacjenta z nowotworem (poza nowotworami przewodu pokarmowego). W wytycznych przedstawiono nowy algorytm diagnostyczny ostrej ZP u kobiet w ciąży. Uwzględnia on we wstępnym etapie skale oceny prawdopodobieństwa ZP oraz stężenie D-dimeru, a następnie ultrasonografię kompresyjną żył kończyn dolnych i rtg klatki piersiowej. W wybranych przypadkach dla wykluczenia ZP może być konieczne wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej płuc lub tomografii komputerowej tętnic płucnych (mała dawka promieniowania). Optymalnym leczeniem ZP u kobiet w ciąży jest heparyna drobnocząsteczkowa. W przypadku ostrej ZP wysokiego ryzyka należy rozważyć trombolizę/embolektomię chirurgiczną (IIa). Wytyczne zalecają rutynowe przesiewowe badanie pacjentów w kierunku przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) w 3-6 miesięcy od ZP. W tym celu zaproponowano algorytm oceny klinicznej, którego punktem wyjścia jest wywiad duszności wysiłkowej, ocena czynników ryzyka CTEPH i kolejno, jeśli jest konieczne badanie echokardiograficzne przezklatkowe, NT-proBNP oraz scyntygrafię wentylacyjno-perfuzyjną płuc. Udokumentowanie obecności skrzeplin w krążeniu płucnym, zaburzeń perfuzji w scyntygrafii oraz stwierdzenie średniego ciśnienia płucnego >25 mmHg w cewnikowaniu ostatecznie potwierdzają rozpoznanie CTEPH. W takich sytuacjach pacjenci powinni być przekazani do ośrodka specjalizującego się w diagnostyce i leczeniu CTEPH .

 

Nowe wytyczne dotyczące cukrzycy i stanu przedcukrzycowego wprowadzają nową klasyfikację ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy. Wśród chorych z cukrzycą nie ma osób z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Młodzi pacjenci (poniżej 35 lat przy cukrzycy typu 1 i poniżej 50 lat przy cukrzycy typu 2 z czasem trwania cukrzycy poniżej 10 lat i bez dodatkowych czynników ryzyka zaliczani są do kategorii umiarkowanego ryzyka. Wysokie ryzyko obejmuje pacjentów z co najmniej 10-letnim wywiadem cukrzycy, bez uszkodzeń narządowych i 1 klasycznym czynnikiem ryzyka miażdżycy. Do kategorii bardzo wysokiego ryzyka zaliczani są pacjenci z cukrzycą i chorobą wieńcową lub uszkodzeniem narządowym (proteinuria, przewlekła choroba nerek z GFR < 30 ml/min/1.73 m2, przerost lewej komory, retinopatia) lub z co najmniej 3 klasycznymi czynnikami ryzyka miażdżycy lub cukrzycą typu 1 trwającą powyżej 20 lat. Przyjęcie takiego podziału ryzyka sercowo-naczyniowego uzupełnionego o indywidualną ocenę kliniczną z wykorzystaniem dodatkowych badań modyfikujących ryzyko (np. CT wskaźnik uwapnienia, obecność blaszek miażdżycowych w usg tętnic lub CT) pozwala na indywidualizację postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Nowe wytyczne zalecają w leczeniu cukrzycy u pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym stosowanie inhibitorów SGLT-2 lub agonistów GLP-1. Są to leki pierwszego wyboru u pacjentów dotychczas nieleczonych z powodu cukrzycy. W przypadku wcześniejszego leczenia metforminą rekomendowane jest dodanie jednego z tych leków. W aktualnych wytycznych zaleca się ścisłą kontrolę glikemii opartą na indywidualnym podejściu uwzględniającym wiek, czas trwania cukrzycy i obecność chorób współistniejących z progiem dla HbA1c < 7%, zwłaszcza u młodych dorosłych z krótkim czasem trwania cukrzycy. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zalecane docelowe wartości ciśnienia skurczowego powinny wynosić pomiędzy 120-130 mmHg, a wartości ciśnienia rozkurczowego pomiędzy 70-80 mmHg. Z kolei docelowe stężenie LDL u chorych z cukrzycą i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym powinno osiągnąć wartość poniżej 55 mg/dl i redukcję o co najmniej 50% wartości wyjściowej. Kwas acetylosalicylowy w małej dawce (75-100 mg) w prewencji pierwotnej może być rozważany u chorych na cukrzycę z bardzo wysokim/wysokim ryzykiem (klasa zaleceń IIb). Nie jest natomiast rekomendowany u chorych z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym (klasa zaleceń III).

 

Nowe wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii wprowadzają nowe obniżone docelowe wartości stężenia cholesterolu LDL poniżej 55 mg/dl u chorych bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego (udokumentowana choroba sercowa-naczyniowa, cukrzyca i co najmniej 3 czynniki ryzyka, przewlekła choroba nerek < 30 ml/min/1.73 m2, SCORE >=10%, hipercholesterolemia rodzinna z chorobą sercowo-naczyniową lub czynnikami ryzyka). U wybranych pacjentów z nawracającymi incydentami sercowo-naczyniowymi rekomendowane jest nawet stężenie LDL poniżej 40 mg/dl. Przyczyną takich zmian są wyniki badań z inhibitorami PCSK-9 wskazujące, że agresywne leczenie hipolipemizujące (osiągane stężenie LDL ok. 40 mg/dl) przekłada się na zmniejszenie incydentów sercowo-naczyniowych i jest bezpieczne dla pacjenta. Dlatego też w wytycznych podkreślono, że jeśli nie  osiągamy docelowych wartości stężenia LDL cholestrolu przy stosowaniu maksymalnie tolerowanych dawek silnych statyn z ezetimibem, to należy sięgnąć po inhibitory PCSK-9.

 

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dodaj komentarz