Kardiologia, sierpień 2019

20 sierpnia 2019 r. Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła rozszerzenie wskazań do przezskórnych zabiegów wszczepienia zastawki aortalnej (TAVR) na pacjentów z ciężką stenozą aortalną i niskim ryzykiem operacji kardiochirurgicznej (SAVR). Historyczna chwila. Rozszerzenie wskazań nastąpiło na podstawie wyników Evolut Low-Risk, PARTNER 3 prezentowanych na ostatnim Kongresie American College of Cardiology. Tak więc obecnie zabiegi TAVR w USA mogą być wykonywane nie tylko u pacjentów wysokiego i pośredniego, ale również i niskiego ryzyka. Oczywiście nie znaczy to, że wszyscy pacjenci z ciężką stenozą aortalną powinni być kwalifikowani do TAVR. Opcja leczenia kardiochirurgicznego powinna być zawsze brana pod uwagę, zwłaszcza u młodszych pacjentów oraz w przypadku współistniejącej wielonaczyniowej choroby wieńcowej wymagającej rewaskularyzacji. Niezależnie od stanowiska FDA i obowiązujących wytycznych ESC sami pacjenci i ich rodziny coraz częściej wywierają presję na wykonywanie zabiegów TAVR zamiast wymiany chirurgicznej zastawki. Dlatego tak potrzebne będą wytyczne odnoszące się do wyboru sposobu leczenia u pacjentów w młodszym wieku z uwzględnieniem trwałości zastawek.  Przypomnę, że aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w wadach serca pochodzą z 2017 roku. Wytyczne nie nadążają za badaniami klinicznymi.

Również w sierpniu FDA zatwierdziła wszczepialny podskórnie stymulator Barostim Neo do aktywacji baroreceptorów zatoki szyjnej dla pacjentów ze skurczową (LVEF ≤ 35%) niewydolnością serca oporną na farmakoterapię, którzy nie są kandydatami do terapii mechanicznej i elektrycznej, zwłaszcza stymulacji rensynchronizującej (wąski zespół QRS). Podstawą rejestracji były wyniki badania BeAT-HF (Zile MR, et al. A randomized, controlled trial of baroreflex activation therapy BAT in patients with heart failure and reduced ejection fraction: BeAT-HF. Presented at: HRS 2019. May 9, 2019).  Urządzenie jest już zarejestrowane w Europie w celu leczenia nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca. Aktywacja baroreceptorów tętnicy szyjnej poprzez hamowanie aktywności współczulnej prowadzi do zwolnienia czynności serca, zmniejszenia oporu obwodowego i poprawy diurezy. W efekcie zmniejsza objawy, poprawia jakość życia i hamuje progresję niewydolności serca. Szacuje się, że prawie połowa pacjentów z zaawansowaną skurczową niewydolnością serca może skorzystać z leczenia za pomocą stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej.

Akupunktura jako uzupełnienie terapii stabilnej choroby wieńcowej – nowa opcja terapeutyczna? Do badania włączono 404 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (co najmniej z 2 bólami wieńcowymi na tydzień) z 5 ośrodków w Chinach w okresie 2012 -2015 rok (Zhao L, et al. Acupuncture as Adjunctive Therapy for Chronic Stable Angina: A Randomized Clinical Trial.  JAMA Intern Med 2019 Jul 29;[EPub Ahead of Print). Wiek pacjentów wynosił od 35 do 80 lat. Średnia liczba bólów wieńcowych wynosiła 13 na miesiąc. Wszyscy pacjenci otrzymywali leczenie przeciwdławicowe zgodne z wytycznymi. Pacjenci byli randomizowani do 4 grup: grupy akupunktury punktów łączących się z sercem (DAM – disease-affected meridian), grupy akupunktury punktów nie łączących się z sercem (NAM), grupy akupunktury pozornej (sham acupuncture) oraz do grupy bez akupunktury (WL). Czas trwania badania wynosił 20 tygodni.  Pacjenci w grupach DAM, NAM i SA otrzymywali leczenie akupunkturą 3 razy w tygodniu przez 4 tygodnie, łącznie 12 sesji. Po 16 tygodniach obserwowano istotny spadek częstości bólów wieńcowych w grupie, w której nakłucia były wykonywane w punktach łączących się z sercem w stosunku do pozostałych 3 grup pacjentów. Badanie wywołało szeroką dyskusję w środowisku kardiologicznym i w mediach społecznościowych. Jak wyjaśnić korzystny efekt akupunktury w dławicy piersiowej? Przekonywującego wyjaśnienia nie ma. Pozostaje wierzyć lub wątpić. Ci ostatni uważają, że chińscy pacjenci mogli domyślać się czy nakłuwane są punkty związane z sercem czy też nie. Szkoda, że nie poproszono uczestników po zakończeniu badania, żeby zgadli, w jakiej grupie byli.

Pacjenci z zawałem serca bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych (MINOCA), to zróżnicowana grupa pod względem mechanizmu patofizjologicznego prowadzącego do martwicy mięśnia sercowego.  Niejasne pozostaje rokowanie pacjentów z MINOCA. Powszechnie przyjmuje się, że podobnie jak przebieg kliniczny, tak i rokowanie tej grupy pacjentów jest lepsze niż pacjentów ze świeżym zawałem serca. Przeczą temu wyniki południowokoreańskiego prospektywnego rejestru obserwacyjnego, który objął ponad 13 tysięcy pacjentów ze świeżym zawałem serca (Ho Choo E, et al. Prognosis and Predictors of Mortality in Patients Suffering Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries. J Am Heart Assoc 2019 Jul 16;8:e011990). Tylko u 3% chorych rozpoznano MINOCA. Dwuletnia śmiertelność była podobna w grupie z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych i MINOCA (8.8% vs 9.1%). Co ciekawe nie obserwowano różnic w zakresie powtórnych zawałów serca. Natomiast tak jak można było się spodziewać u pacjentów z MINOCA rzadziej wykonywano zabiegi powtórnych PCI (1.3% vs 7.2%). Powyższe wyniki zostały potwierdzone w analizie wieloczynnikowej i „propensity score”. Czynnikami prognostycznymi zgonu u pacjentów z MINOCA było niestosowanie inhibitorów RAS oraz statyn. Pamiętając o ograniczeniach badania o typie rejestru, zwłaszcza w kontekście wymagań diagnostycznych dla rozpoznania MINOCA,  wyniki pracy wskazują na potrzebę zmiany dotychczasowych poglądów o łagodnym przebiegu i pomyślnym rokowaniu pacjentów z MINOCA. Jednocześnie zawsze należy rozważyć leczenie statyną i inhibitorem RAS w tej grupie chorych.

Nastolatkowie, które używają smartfony powyżej 5 godzin dziennie mają tendencję do nadwagi i otyłości. To wyniki kolumbijskiego badania ankietowego, które objęło ponad tysiąc studentów (Mantilla-Morrón M, Urina-Triana M. Obesity associated with the hours of use of the smartphone in university students: The technological slavery of the future. American College of Cardiology (ACC) Latin American Conference 2019. Presentado el 27 de julio de 2019; Cartagena, Colombia). Smartfon z jednej strony stanowi ryzyko zaniechanie aktywności fizycznej i otyłości, a z drugiej strony ma służyć poprawie aktywności fizycznej dzięki aplikacjom wspierającym ruch.

Polypill wraca do gry (Roshandel G, et al.  Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet. 2019;doi:10.1016/S0140-6736(19)31791-X). Lek składający się z aspiryny 81 mg , atorwastatyny 20 mg , hydrochlorotiazydu 12.5 mg i enalaprilu 5 mg lub walsartanu 40 mg okazał się skuteczny w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Do badania włączono ponad 6,8 tysięcy mieszkańców wiejskiego regionu Golestan w Iranie. Wiek badanych wynosił od 40 do 75 lat, połowę stanowiły kobiety. Tylko 11% miało wcześniej rozpoznaną chorobę sercowo-naczyniową i 15% cukrzycę.  Pacjenci byli randomizowani do grupy otrzymującej raz dziennie 1 tabletkę Polypill lub grupy kontrolnej. W obu grupach prowadzono edukację dotyczącą zdrowego stylu życia, przestrzegania diety, regularnej kontroli masy ciała i abstynencji od papierosów i opium. Punktem końcowym była częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych obejmujących łącznie hospitalizację z powodu ostrego zespołu wieńcowego, zawału serca, udaru mózgu, konieczności rewaskularyzacji wieńcowej oraz zawału serca lub udaru mózgu zakończonego zgonem oraz nagłego zgonu sercowego. Czas obserwacji wynosił 5 lat. W grupie polypill obserwowano zmniejszenie częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych o prawie 35% w porównaniu do grupy kontrolnej (5,9% vs 8,8%). W wyodrębnionej „post hoc” podgrupie przestrzegającej zaleceń (>80%) ta redukcja była nawet wyższa i wynosiła ponad 55%. Jednocześnie polypill nie zwiększał ryzyka działań niepożądanych, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego i krwotoku śródczaszkowego w stosunku do grupy kontrolnej. Uniknięcie 1 zdarzenia sercowo-naczyniowego wymagało leczenia 34 pacjentów przez 5 lat. To zadowalający wynik. Na takie badanie kliniczne z polypill, jak PolyIran czekaliśmy ponad 15 lat. Przypomnę, że po raz pierwszy koncepcję zastosowania Polypill przedstawili Wald i Law na łamach „British Medical Journal” w 2003 r.

Pomosty aortalno wieńcowe (CABG) nie poprawiają rokowania pacjentów z niedokrwienną skurczową niewydolnością serca z zachowaną żywotnością mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez rewaskularyzowane tętnice wieńcowe (Panza JA, et al. N Engl J Med. 2019;doi:10.1056/NEJMoa1807365. August 21, 2019). To kolejna publikacja z wieloośrodkowego badania STICH z istotnym wkładem polskich ośrodków.  Przypomnę, że do tego badania sprzed ponad 15 lat włączono 600 chorych (średni wiek, 61 lat; 87% mężczyźni) ze stabilną chorobą wieńcową i frakcją wyrzutową lewej komory ≤ 35%. Średni czas obserwacji wynosił ponad 10 lat. U wszystkich pacjentów przed operacją CABG była wykonana ocena żywotności mięśnia sercowego na podstawie próby dobutaminowej i/lub PET. U ponad 80% pacjentów stwierdzono obecność żywotnego mięśnia sercowego. W grupie pacjentów poddanych CABG obserwowano istotnie mniej zgonów w porównaniu do grupy leczonej zachowawczo (182/298 vs 209/303, HR = 0.73; 95% CI, 0.6-0.9). Wprawdzie operacja CABG u pacjentów z obecnością żywotnego mięśnia sercowego powodowała wzrost LVEF, to nie przekładało się na poprawę rokowania. W kontekście wyników pracy nasuwa się pytanie: czy jest sens oceny żywotności mięśnia sercowego u pacjentów przed rewaskularyzacją wieńcową u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca? Myślę, że powinniśmy oceniać żywotność mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów bez objawów dławicy. Żywotność mięśnia sercowego należy rozważać w kontekście wielu czynników, które mogą mieć wpływ na rokowanie pacjentów po rewaskularyzacji wieńcowej biorą pod uwagę, że są to chorzy najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kolejna skala ryzyka – tym razem dla pacjentów z zespołem takotsubo (TTS). Skala została opracowana na podstawie prospektywnego rejestru niemieckiego i włoskiego, który objął 1007 pacjentów z TTS (GEIST), a następnie pozytywnie zwalidowana w oparciu o rejestr hiszpański (RETAKO) Santoro F, et al. Assessment of the German and Italian Stress Cardiomyopathy Score for Risk Stratification for In-Hospital Complications in Patients With Takotsubo Syndrome. JAMA Cardiol 2019 Aug 07;EPub Ahead of Print). Do poważnych powikłań w okresie wewnątrzszpitalnym zaliczono: zgon, obrzęk płuc, konieczność respiratoterapii i wstrząs kardiogenny.  Najczęstszym powikłaniem był wstrząs kardiogenny (9%), inwazyjna wentylacja (6%), obrzęk płuc (6%) i zgon (4%). Autorzy wyodrębnili cztery niezależne cechy składające się na skalę ryzyka: płeć męska, wywiad zaburzeń neurologicznych, frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) i zaburzenia kurczliwości prawej komory. Za obecność każdej z pierwszych 3 cech przyznawane było po 20 pkt i 30 pkt za zaburzenia kurczliwości prawej komory. Łączna liczba powyżej 40 punktów uznawana była za wysokie ryzyko. W tej grupie stanowiącej 12% chorych, aż u co drugiej osoby można było spodziewać wystąpienia ciężkich powikłań w okresie hospitalizacji. Poniżej 20 pkt wiązało się z małym 13% ryzykiem wystąpienia powikłań. W codziennej praktyce ocenę pacjentów z TTS opieramy na dynamice objawów klinicznych niewydolności serca, ewolucji zmian w ekg i LVEF.

Zwalnia tempo spadku umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych (CVD) w krajach zamożnych. (Lopez AD, Adair T.  Is the long-term decline in cardiovascular-disease mortality in high-income countries over? Evidence from national vital statistics. International Journal of Epidemiology 2019, https://doi.org/10.1093). Od ponad 50 lat spada umieralność z powodu CVD w krajach wysoko rozwiniętych. Autorzy przeanalizowali umieralność 23 krajów wysoko rozwiniętych na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia. Spadek tempa umieralności dotyczył szczególnie osób wieku 35–74 lata. W ostatnich latach w USA odnotowano nawet wzrost umieralności wśród kobiet i mężczyzn oraz w Kanadzie kobiet w grupie wieku 35-74 lat. Jakie są przyczyny tych niepokojących trendów w umieralności CVD? Zdaniem autorów przede wszystkim epidemia otyłości i związanej z nią cukrzycy.

Wprawdzie entuzjazm związany z zastosowaniem rozwiązań telemedycznych w kardiologii systematycznie rośnie, to niezwykle ważne są dowody kliniczne ich skuteczności w codziennej praktyce. Marcolino i wsp. przedstawili wyniki metaanalizy 37 prac, których celem była ocena wpływu interwencji telemedycznej na śmiertelność pacjentów ze świeżym zawałem serca (AMI) (Marcolino MS, et al.  Impact of Telemedicine Interventions on Mortality in Patients With Acute Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta- Analysis.  Heart 2019 Jun 28; EPub Ahead of Print). Publikacje pochodziły z lat 2004-2018. Łącznie w 30 nierandomizowanych i 7 randomizowanych badaniach włączono prawie 17 tysięcy pacjentów ze świeżym zawałem serca. Aż 31 badań dotyczyło przedszpitalnej teletransmisji ekg do ośrodka kardiologii inwazyjnej z dyżurem hemodynamicznym. Śmiertelność szpitalna, 30-dniowa i roczna była niższa w grupie pacjentów objętych teletransmisją ekg w porównaniu do grupy bez teletransmisji ekg. Należy przyjąć, że było to związane z krótszym czasem transportu do ośrodka z całodobowym dyżurem hemodynamicznym, w tym pominięcie SOR/IP.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

 

Dodaj komentarz