Kardiologia, lipiec 2019

Beta-adrenolityk (BB) u pacjenta po zawale serca – na zawsze, na 3 lata, na rok? U pacjentów w starszym wieku (65+), bez nawrotów niedokrwienia w ciągu 3 lat po zawale serca można odstawić leczenie BB. To wniosek z amerykańskiego badania obserwacyjnego, które objęło 6.9 tysięcy chorych po ostrym zawale serca w wieku 65+ (Shavadia JS, et al. Comparative Effectiveness of β-Blocker Use Beyond 3 Years After Myocardial Infarction and Long-Term Outcomes Among Elderly Patients. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes 2019;12.doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.118.005103 Originally published 9 Jul). Ryzyko wystąpienia złożonego punktu obejmującego zgony ze wszystkich przyczyn oraz hospitalizacji z powodu kolejnego zawału, udaru mózgu lub niewydolności serca w okresie między 3 a 8 rokiem było podobne w grupie przyjmującej BB lub bez BB. Co to znaczy dla codziennej praktyki? U pacjenta w wieku podeszłym po 3 latach bez nawrotów niedokrwienia można rozważyć odstawienie BB.

Odstawienie przewlekle przyjmowanej digoksyny pacjentowi w trakcie hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca (HF) pogarsza jego rokowanie (Malik A, et al. Digoxin Discontinuation and Outcomes in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology2019;74:DOI: 10.1016/j.jacc.2019.05.064). To wniosek z amerykańskiego badania obserwacyjnego 12 tysięcy pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (HFrEF, EF ≤45%) w wieku 65+ hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca – OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) opartego na bazie Medicare. Spośród nich 3.5 tysiąca otrzymywało przed przyjęciem digoksynę.  Stosując technikę „propensity score” z uwzględnieniem 50 cech dobrano dwie sparowane kohorty po 700 chorych (średnia wieku wynosiła 76 lat; średnia EF 28%; 41% kobiet; 65% otrzymywało beta-adrenolityk). Po 4 latach w grupie chorych, którym odstawiono digoksynę istotnie częściej dochodziło do powtórnych hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych i wszystkich przyczyn oraz do zgonów i rehospitalizacji łącznie. Po 6 i 12 miesiącach odstawienie digoksyny wiązało się z większym ryzykiem zgonu oraz hospitalizacji niezależnie od przyczyny. Warto podkreślić, że wyniki kilku wcześniejszych badań obserwacyjnych wskazywały, że odstawienie digoksyny u pacjentów z HFrEF ambulatoryjnych jak i szpitalnych zwiększa ryzyko zaostrzenia niewydolności serca. Przypomnę, że obecne odejście od digoksyny u pacjentów pozostających w rytmie zatokowym jest uzasadnione obowiązującymi wytycznymi, które plasują digoksynę nisko w farmakoterapii HFrEF – „digoksynę można rozważyć u objawowych pacjentów z rytmem zatokowym mimo leczenia ACEI (lub ARB), LBA i MRA w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji (klasa zaleceń IIb). Czy doczekamy się jeszcze badania randomizowanego z digoksyną u pacjentów z HFrEF w dobie leczenia zgodnego z aktualnymi wytycznymi? Niestety nie widzę zainteresowanych. Ostatnie i jedyne, jak dotychczas takie badanie (zresztą korzystne dla digoksyny) to badanie DIG miało miejsce w pierwszej połowie lat 90-tych ubiegłego wieku, przed erą beta-adrenolityków w HFeEF. A zatem pozostaje nam w kontekście wyników omawianego badania OPTIMIZE-HF, żeby nie odstawiać pochopnie digoksyny u pacjentów z HFrEF hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca.

Jakie jest optymalne leczenie przeciwzakrzepowe u pacjenta z migotaniem przedsionków po zabiegu PCI? Wspólne stanowisko amerykańskich i europejskich ekspertów ukazało się w lipcowym numerze JACC (Capodanno D, et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients undergoing PCI. J Am Coll Cardiol. 2019;74:83). Potrzeba takiego stanowiska wynika z faktu, że proces przygotowywania wytycznych nie nadąża za nowymi danymi z badań klinicznych. Nie bez znaczenia jest również fakt, że wytyczne po obu stronach Atlantyku różnią się co do długości stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA), jako składnika terapii trójlekowej. Amerykańskie wytyczne rekomendują stosowanie ASA tylko w okresie okołooperacyjnym a europejskie kontynuowanie ASA przez 1 do 6 miesięcy. Jak trafnie powiedział główny autor stanowiska dr David Capodanno w z wywiadzie dla TCTMD: „W Europie podstawą jest nadal potrójna terapia i zalecenie do poszukiwania kandydatów kwalifikujących się do podwójnej terapii przeciwzakrzepowej. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie jest na odwrót. Domyślnym podejściem jest terapia podwójna i zachęcanie do szukania kandydatów do terapii potrójnej”. Wytyczne europejskie powstały przed publikacją badania AUGUSTUS, w którym wykazano, że podwójna terapia przeciwzakrzepowa składająca się z apiksabanu i inhibitora P2Y12 inhibitor (klopidogrel) była związana z mniejszym ryzykiem powikłań krwotocznych w porównaniu do leczenia potrójnego lub podwójnego z warfaryną. Wspólne stanowisko amerykańsko-europejskie obok wyników badania AUGUSTUS uwzględnia metaanalizę 5 badań (WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI i AUGUSTUS), w których włączono ponad 10 tysięcy pacjentów wykazując, że, leczenie DOAC (doustne leki nie będące antagonistami witaminy K) plus inhibitor P2Y12 było związane z istotnie mniejszą częstością krwawień i bez zwiększonego ryzyka incydentów niedokrwiennych w porównaniu do strategii opartej na DAPT plus antagonista witaminy K. W stanowisku przedstawiono użyteczne skale do identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia i niedokrwienia mięśnia sercowego po zabiegu PCI. Ich stosowanie w codziennej praktyce ułatwia wybór sposobu leczenia.

U ponad połowy pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej, u których wykonywana jest inwazyjna koronarografia, nie stwierdza się istotnych zmian w tętnicach wieńcowych. Duże nadzieje w zmniejszeniu tzw „pustych koronarografii” wiążemy z tomografią komputerową tętnic wieńcowych (CTCA).  Jaka jest wartość diagnostyczna i bezpieczeństwo CTCA w porównaniu do klasycznej inwazyjnej koronarografii u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej? Na to pytanie odpowiada wieloośrodkowe, międzynarodowe (22 ośrodki, w tym jeden z Polski) prospektywne badanie (Coronary Computed Tomographic Angiography for Selective Cardiac Catheterization (CONSERVE), w którym porównano strategię wstępnego wykorzystania CCTA i ewentualnej koronarografii inwazyjnej w porównaniu do wykonania od razu koronarografii inwazyjnej u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej (Chang HJ, et al. Selective Referral Using CCTA Versus Direct Referral for Individuals Referred to Invasive Coronary Angiography for Suspected CAD. A Randomized, Controlled, Open-Label Trial. JACC: Cardiovascular Imaging 2019;12:July. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.09.018). Do obu ramion badania zrandomizowano po 800 pacjentów, którzy wstępnie zostali skierowani na inwazyjną koronarografię z powodu bólów w klatce piersiowej i podejrzenia choroby wieńcowej.  Pierwszorzędowym punktem końcowym były zdarzenia sercowo-naczyniowe po roku (zgon, zawał serca, niestabilna choroba wieńcowa, udar, konieczność rewaskularyzacji wieńcowej oraz hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych). Strategia oparta o CCTA okazała się nie gorsza od strategii inwazyjnej. Pierwotny punkt końcowy wystąpił z podobną częstością w obserwacji rocznej (4.6% vs. 4.6%). Rewaskularyzacja wieńcowa była wykonywana rzadziej w grupie CCTA (13% vs. 18%; p< 0.001). Częstość inwazyjnych koronarografii bez istotnych zmian miażdżycowych wynosiła 25% w grupie CCTA i aż 61% w grupie inwazyjnej koronarografii (p< 0.001). Wyniki prospektywnego, randomizowanego badania CONSERVE stanowią silny dowód kliniczny na skuteczność modelu diagnostycznego opartego o badanie CCTA u stabilnych pacjentów z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, zamiast rutynowego wykonywania inwazyjnej koronarografii. W praktyce od kilku lat obserwujemy redukcję liczby wykonywanych inwazyjnych koronarografii, przy rosnącej jednocześnie liczbie CCTA.

Choroba niedokrwienna serca (IHD) pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów zarówno w krajach rozwiniętych jak i rozwijających się (Nowbar AN, et al. Mortality From Ischemic Heart Disease. Analysis of Data From the World Health Organization and Coronary Artery Disease Risk Factors From NCD Risk Factor Collaboration. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12:e005375. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.118.005375). Autorzy przeanalizowali dane dotyczące zgonów, które były nadsyłane z 16 krajów do Światowej Organizacji Zdrowia za lata 2005 – 2015. Liczba zgonów z powodu IHD na 100 tysięcy mieszkańców na rok standaryzowana do wieku, płci i dochodu była zróżnicowana między poszczególnymi krajami. I tak na przykład w 2015 roku wynosiła 324 na Ukrainie, 46 w Wielkiej Brytanii, a najniższa 25 w Japonii i Francji. Inne przyczyny zgonów niż IHD były mniej zróżnicowane pomiędzy krajami. W Polsce ten wskaźnik wynosił ponad 90 w 2005 roku i około 60 w 2015 roku. We wszystkich krajach obserwowano spadek zgonów z powodu IHD w analizowanym okresie 2005-2015. Tempo tego spadku było zróżnicowane w poszczególnych krajach. Jednocześnie obserwowano systematyczne zmniejszenie częstości palenia papierosów, nadciśnienia tętniczego i wzrost częstości otyłości i cukrzycy typu 2. Epidemia otyłości i cukrzycy typu 2 to czynniki ryzyka, które mogą spowodować w najbliższych latach zatrzymanie korzystnych trendów spadku zgonów z powodu IHD.

Gruszka lepsza od jabłka – ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet z pośladkami w tle. Pośladki w kształcie jabłka w porównaniu do kształtu gruszki mogą zwiększać ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego u kobiet po menopauzie (Chen G-C, et al. Association between regional body fat and cardiovascular disease risk among postmenopausal women with normal body mass index European Heart Journal 2019, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz391). Z badania obserwacyjnego Women’s Health Initiative wybrano 2.7 tysiąca kobiet po menopauzie bez choroby sercowo-naczyniowej w wywiadzie i z prawidłowym wskaźnikiem masy ciała (BMI) pomiędzy 18.5 kg/m2 and 25 kg/m2. U wszystkich kobiet oceniono skład ciała za pomocą absorpcjometrii, w tym miejscową masę tłuszczową, masę tłuszczową całego ciała, masę beztłuszczową i masę kostną. Pierwszorzędowym punktem końcowym było wystąpienie incydentu sercowo-naczyniowego. Średni czas obserwacji wynosił prawie 18 lat. W tym okresie kobiety z tłuszczem zgromadzonym w obszarze tułowia (pośladki w kształcie jabłka) miały 2-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w porównaniu do kobiet z tłuszczem zgromadzonym w obrębie pośladków i ud (pośladki w kształcie gruszki). Ryzyko utrzymywało się po standaryzacji do wieku, stylu życia, danych demograficznych, BMI oraz wskaźnika talia/biodra. Im większy odsetek procentowy tłuszczu w obrębie tułowia i mały w obrębie ud tym większe ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego. Mechanizm patofizjologiczny i uwarunkowania genetyczne tej znanej już wcześniej zależności pozostają niewyjaśnione. Jedno jest pewne tłuszcz zgromadzony w obrębie ud i pośladków jest „bezpieczniejszy” w stosunku do tułowia.

Migotanie przedsionków (AF) stanowi czynnik ryzyka otępienia, niezależny od wystąpienia udaru mózgu (Kim D, et al.  Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a population-based cohort Atrial fibrillation. European Heart Journal 2019:40:2313). Kim i wsp. przedstawili wyniki koreańskiego prospektywnego rejestru obserwacyjnego, który objął 263 tysięcy osób w wieku 60+, bez objawów otępienia i wywiadu przebytego udaru mózgu w chwili włączenie do badania. W okresie 8 lat (2005 – 2012 rok) AF wystąpiło u ponad 10 tysięcy osób (0.64%/rok). W tej grupie pacjentów otępienie obserwowano u 24%. Natomiast w grupie bez AF tylko u 14%. Odpowiednio udar mózgu u 20% z AF i 4% bez AF. Po zastosowaniu techniki “propensity score matching” obecność AF zwiększała o ponad 50% ryzyko wystąpienia otępienia. Znamienność statystyczna utrzymywała się po wykluczeniu pacjentów, u których doszło do udaru mózgu. Jak można było się spodziewać im uczestnicy badania mieli więcej punktów w skali CHAD2DS2-VASc tym większe było ryzyko wystąpienia otępienia. Leczenie antykoagulantami niebędącymi antagonistami witaminy K (NOAC) istotnie zmniejszało ryzyko otępienia. Jaki jest mechanizm wzrostu częstości występowania otępienia u pacjentów z AF niezależnie od udaru mózgu? Jednym z nich mogą być bezobjawowe, kliniczne mikroudary mózgu oraz towarzysząca miażdżyca drobnych tętnic.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz