Kardiologia, maj 2019

Mamy nowy, prosty kalkulator oceny 10-letniego ryzyka wystąpienia niewydolności serca PCP-HF (Pooled Cohort Equations to Prevent HF) (Khan SS, et al. 10-Year Risk Equations for Incident Heart Failure in the General Population. 2019;73:19, May 2019, DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.057). Skala PCP-HF powstała z myślą o stosowaniu jej przez lekarzy amerykańskich w prewencji pierwotnej niewydolności serca, na wzór powszechnie znanych skal do oceny ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób zdrowych (w Europie skala SCORE).  Do wyliczenia ryzyka wystąpienia niewydolności serca w ciągu 10-lat konieczne jest wprowadzenie do internetowego kalkulatora następujących danych: wiek, płeć, rasa, wywiad nadciśnienia tętniczego, stężenie glukozy we krwi, palenie papierosów, wartość ciśnienia skurczowego, leczenie cukrzycy, całkowite stężenie cholesterolu, stężenie HDL cholesterolu oraz czas trwania zespołu QRS.  Podstawą do opracowania kalkulatora PCP-HF stanowiło 5 badań klinicznych, w których było włączonych ponad 21 tysięcy osób bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej. Autorzy kalkulatora uważają, że pozwoli on na podjęcie wczesnych działań terapeutycznych zapobiegających wystąpieniu niewydolności serca. Czy kalkulator  niewydolności serca PCP-HF znajdzie powszechne zastosowanie w codziennej praktyce czy też zostanie bohaterem jednej publikacji ? Sądzę, że raczej to drugie.

NT-proBNP jest uznanym markerem, który znajduje zastosowanie nie tylko w diagnostyce, ale coraz częściej w ocenie rokowania i monitorowaniu terapii pacjentów z niewydolnością serca. Salah i wsp. wykazali, że stężenie NT-proBNP ma podobną wartość prognostyczną dla pacjentów ze skurczową niewydolnością serca (HFrEF) jak i zachowaną funkcją skurczową lewej komory (HFpEF)  (Salah K, et al. Prognosis and NT-proBNP in heart failure patients with preserved versus reduced ejection fraction. Heart 2019;105:Apr 08; EPub Ahead of Print doi.org/10.1136/heartj). Do badania włączono 283 pacjentów z HFpEF (EF ≥50%) i 776 z HFrEF (EF <40%), którzy byli hospitalizowani z powodu zaostrzenia niewydolności serca. U wszystkich pacjentów oznaczono stężenie NT-proBNP przy wypisie oraz  wyliczono różnicę procentową pomiędzy stężeniem NT-proBNP przy wypisie w stosunku do stężenia  przy przyjęciu do szpitala. 6 miesięczna śmiertelność w grupie pacjentów ze stężeniem NT-proBNP powyżej  9000 pg/ml wynosiła około 25%, a w grupie poniżej  1000 pg/ml około 5% zarówno w grupie HFrEF jak i HFpEF. Spadek NT-proBNP ≤30% związany był z ponad 4-krotnym a >30%–60% z 3-krotnym wzrostem ryzyka zgonu w porównaniu do >60%, który został przyjęty za referencyjny (zadawalający). Wyniki badania wskazują, że oznaczenie stężenia NT-proBNP przy wypisie lub odsetek procentowy spadku NT-proBNP w trakcie hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca pozwalają na przewidzenie 6-cio miesięcznego rokowania, niezależnie od tego czy chory ma HFrEF czy HFpEF. Tak więc pacjenci z HFpEF uzyskują takie same korzyści z redukcji stężenia NT-proBNP jak pacjenci z HFrEF. Coraz częściej w codziennej praktyce posługujemy się dynamiką zmian stężenia NT-proBNP w ocenie i ewentualnej modyfikacji leczenia pacjenta z niewydolnością serca.

Przestrzeganie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) przez lekarzy poprawia rokowanie pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. (HFrEF) (Komajda M, et al. Physicians’ guideline adherence is associated with long-term heart failure mortality in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry. European Journal of Heart Failure 2019. doi:10.1002/ejhf.1459). W rejestrze QUALIFY, który objął ponad 6 tysięcy pacjentów z HFrEF (w tym 209 z Polski) wykazano, że stosowanie leków zgodne z zaleceniami ESC związane było ze zmniejszeniem ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego i hospitalizacji w trakcie 18 miesięcznej obserwacji. Adherencję wyliczano na podstawie tzw. „adherence score”, który obejmował 5 podstawowych grup leków w terapii HFrEF: inhibitory konwertazy angiotensyny/ sartany, beta-adrenolityki, antagoniści receptora mineralokortykoidowego oraz iwabradyna. Dodatkowo oceniano również dawkę podawanego leku w stosunku do docelowej dawki w wytycznych ESC.  W badaniu nie uwzględniono jeszcze sakubitrylu/walsartanu. Wyniki badania wskazują, że wprawdzie przestrzeganie rekomendacji dotyczące stosowania farmakoterapii niewydolności jest satysfakcjonujące, to głównym wyzwaniem pozostaje osiąganie zaleconych dawek leków. Co najmniej połowę zalecanej przez wytyczne dawki otrzymywał tylko co czwarty pacjent leczony inhibitorem ACE oraz co drugi beta-adrenolitykiem, sartanem i iwabradyną. Warto podkreślić, że w analizie grupy pacjentów włączonych w Polsce obserwowano podobne wyniki, jak w całym badaniu.

Jak wygląda przestrzeganie zaleceń w zakresie dawek leków stosowanych w niewydolności serca w USA?  Greene i wsp. ocenili nie tylko dawki leków i ich modyfikację w ciągu roku, ale również jakie potencjalne czynniki wpływają na postępowanie lekarzy amerykańskich (Greene SJ, et al. Titration of Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology 2019;73, Issue 19, May 2019. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.015). Do amerykańskiego rejestru obserwacyjnego CHAMP-HF (Change the Management of Patients with Heart Failure) włączono ponad 2,5 tysiąca ambulatoryjnych pacjentów z HFrEF, którzy byli obserwowani przez 1 rok. W chwili rozpoczęcia rejestru docelową dawkę, zgodną z wytycznymi, otrzymywało:  25% – antagoniści mineralokortykoidów , 20% – beta-adrenolityki, 11% ACEI/ARB i 2% sakubitryl/walsartan (ARNI). Po 12 miesiącach odsetek pacjentów z optymalną dawką wzrósł odpowiednio: 6% – MRA, 10% – beta-adrenolityki, 7% – inhibitory ACEI/ARB i 10% – ARNI. Jednocześnie w tym samym czasie odsetek procentowy pacjentów, u których zaprzestano lub zmniejszono dawkę poszczególnych leków wynosił: 4% – MRA, 7% – beta-adrenolityki, 11% – inhibitory ACEI/ARB i 3% – ARNI. Tylko 1% pacjentów otrzymywało jednocześnie zalecaną dawkę trzech podstawowych grup leków ACEI/ARB/ARNI, beta-adrenolityku i MRA. Do czynników, które zwiększały podanie/zwiększenie dawki danego leku były: wcześniejsza hospitalizacja z powodu niewydolności serca, podwyższone lub prawidłowe ciśnienie tętnicze oraz obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory. Z kolei ryzyko zmniejszenia lub odstawienia leku zwiększała wcześniejsza hospitalizacja z powodu niewydolności serca, jakość życia i stopień zaawansowania niewydolności serca. Do wymienionych powyżej czynników można jeszcze dodać stan socjalno-psychiczny pacjenta i oczywiście znajomość i zaangażowanie lekarza we wdrażanie wytycznych.

Ocena ryzyka niedokrwienia i krwawienia u pacjenta ze świeżym zawałem serca stanowi podstawę wyboru i okresu stosowania leczenia przeciwzakrzepowego. Do niedawna dostępne skale oceny ryzyka dotyczyły odrębnie niedokrwienia i krwawienia, co w praktyce zniechęcało nas do ich stosowania. Tym bardziej, że czynniki ryzyka krwawienia i niedokrwienia są często takie same. Dlatego Lindholm i wsp.  postanowili określić ich wzajemne powiązanie na podstawie jednego z najbardziej wiarygodnych rejestrów obserwacyjnych, jakim jest rejestr szwedzki – dane ze SWEDEHEART i the Swedish National Patient Register (Lindholm D, et al. Combined association of key risk factors on ischaemic outcomes and bleeding in patients with myocardial infarction. Heart 2019;105: Online First 4 May 2019. doi:10.1136/heartjnl). Autorzy wyodrębnili sześć czynników mających niezależny wpływ na wystąpienie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru mózgu i poważnego krwawienia: wiek ≥ 65 lat, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, choroba wielonaczyniowa, wcześniejsze krwawienie i przebyty zawał serca. Do badania włączono ponad 100 tysięcy pacjentów ze świeżym zawałem serca, którzy byli hospitalizowani w latach 2006–2014. Mediana okresu obserwacji wynosiła 3.6 lat. W tym czasie zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawał serca i udar mózgu wystąpił u 21% chorych. Poważne krwawienia obserwowano u 6% pacjentów. W modelu proporcjonalnego hazardu Coxa wszystkie 6 czynników było związanych ze zgonem sercowo-naczyniowym/zawałem serca/udarem mózgu, a w  przypadku krwawienia 5 czynników, poza przebytym zawałem serca. Większość pacjentów miała, co najmniej 2 czynniki ryzyka. Z każdym dodanym czynnikiem ryzyka obserwowano wyraźny, stopniowy wzrost częstości incydentów niedokrwiennych. Natomiast tylko wywiad krwawień miał istotny wpływ na występowanie poważnych krwawień. Pozostałe 5 analizowanych czynników (wiek 65+, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, istotne zmiany miażdżycowe w co najmniej 2 tętnicach wieńcowych i przebyty zawał serca) tylko w niewielkim stopniu przyczyniały się do wzrostu częstości krwawień. Tak więc u pacjenta ze świeżym zawałem serca po wykluczeniu wywiadu krwawień (ponad 90% pacjentów) ryzyko niedokrwienia systematycznie rośnie wraz z większą liczbą czynników ryzyka, bez istotnego wzrostu częstości krwawień. Ułatwia to podjęcie decyzji o bardziej agresywnym i dłuższym leczeniu przeciwzakrzepowym, bez narażenia pacjenta na powikłania krwotoczne.

Co 10 pacjent, u którego doszło do zawału serca w wieku poniżej 50 lat ma rodzinną hipercholestrolemię (FH). To dane z amerykańskiego rejestru YOUNG-MI (Singh A, et al. Familial hypercholesterolemia among young adults with myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2019;73:online May 13, 2019). U pacjentów z rozpoznaną FH stężenie LDL cholesterolu przy wypisie wynosiło 180 mg/dl. Niestety tylko 63% z nich otrzymywało dużą dawkę silnej statyny, a 5% ezetimib. W analizie nie uwzględniono jeszcze inhibitorów PCSK 9. Po roku stężenie LDL cholesterolu wynosiło 96 mg/dl w grupie pacjentów z FH i 80 mg/dl w grupie bez FH. Wyniki rejestru YOUNG-MI świadczą jak dużo jeszcze pozostaje do zrobienia w zakresie skutecznego obniżania stężenia LDL cholesterolu u pacjentów po zawale serca.

Bezobjawowy, nierozpoznany zawał serca występuje u co piątego pacjenta z cukrzycą. Elliott i wsp. wykonali badanie rezonansu magnetycznego serca (MRI) u 120 pacjentów z cukrzycą bez wywiadu przebytego zawału serca (Elliott MD, et al. Prevalence and Prognosis of Unrecognized Myocardial Infarction in Asymptomatic Patients With Diabetes: A Two-Center Study With Up to 5 Years of Follow-up. Diabetes Care 2019; 42: May 24. doi.org/10.2337/dc18-2266). Celem badania było określenie częstości występowania  „niemego” zawału serca oraz jego wpływu na rokowanie odległe. Do wykrywania zawału serca zastosowano technikę opóźnionego wzmocnienia pokontrastowego, która stanowi „złoty standard” w wykrywaniu zawału serca. Zawał serca stwierdzono u 19% pacjentów, a w grupie wysokiego ryzyka (cukrzyca typu 1 i przewlekła choroba nerek), aż u 28% pacjentów. Zgon lub zawał serca niezakończony zgonem wystąpił aż u 44% pacjentów z grupy nierozpoznanego wcześniej zawału i tylko u 7% w grupie bez zawału w MRI.  W analizie wieloczynnikowej stwierdzenie zawału serca w MRI zwiększało 8-krotnie ryzyko zgonu/zawału.

Zrezygnowanie ze śniadania to błąd. Zwiększa ryzyko zawału i udaru mózgu.  Śniadanie to najważniejszy posiłek dnia. Autorzy tego popularnego medialnie badania skorzystali z bazy powszechnie znanego amerykańskiego rejestru NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III) (Rong S, et al. Association of Skipping Breakfast With Cardiovascular and All-Cause Mortality. Journal of the American College of Cardiology 2019;73,April 2019.DOI: 10.1016/j.jacc.2019.01.065). Wśród 6550 uczestników tego badania (średnia wieku 53 lat; 48% mężczyzn) w tym badaniu, 5% nigdy nie spożywało śniadania, 11% rzadko spożywało śniadanie, 25% spożywało śniadanie przez większość dni tygodnia, a 59% spożywało śniadanie każdego dnia. Czas obserwacji wynosił od 17 do 23 lat. Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych było 1.8 razy wyższe w grupie, która nigdy nie spożywała śniadania w porównaniu do grupy, która jadła śniadanie codziennie. Ten korzystny efekt dla osób spożywających codziennie śniadania utrzymywał się po dopasowaniu obu grup w zakresie wieku, płci, rasy, statusu społeczno-ekonomicznego, czynników dietetycznych, stylu życia, wskaźnika masy ciała i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.  Jednocześnie zwracało uwagę, że osoby nie jedzące śniadania istotnie częściej paliły papierosy, były otyłe i  prowadziły mniej aktywny tryb życia. Rezygnacja ze śniadania to coraz bardziej popularny sposób na odchudzanie. Nie warto.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

Dodaj komentarz