Kardiologia, czerwiec 2019

Trzy interwencje w zakresie prewencji chorób sercowo-naczyniowych obejmujące skuteczne leczenie, co najmniej 70% ogółu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, redukcja spożycia ilości soli o 30% i eliminacja spożycia sztucznych kwasów tłuszczowych trans mogą przyczynić się do opóźnienia zgonu 94 mln osób na świecie w ciągu najbliższych 25 lat (Kontis V, et al. Three Public Health Interventions Could Save 94 Million Lives in 25 Years. Global Impact Assessment Analysis. Circulation. 2019; published online June 10 DOI: 10.1161). Dokładne wyliczenia autorów artykułu wskazują, że skuteczne leczenie 70% ogółu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym na świecie pozwoliło by na uratowanie prawie 40 mln osób, redukcja o 30% spożycia soli 40 mln i dalsze 15 mln po wyeliminowaniu z pożywienia produktów bogatych w kwasy trans powstałe sztucznie (m.in. margaryny, produkty cukiernicze oraz żywność typu Fast food). Te ostatnie działanie miało by  największy wpływ na poprawę przeżycia mieszkańców południowej Azji.

Wprowadzenie zakazu palenia papierosów w miejscach publicznych w Polsce w 2010 roku wpłynęło na zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu zawału serca (Ozierański K, et al. Smoking ban in public places and myocardial infarction hospitalizations in a European country with high cardiovascular risk: insights from the Polish nationwide AMIPL database. Pol Arch Intern Med. 2019;129:386). Liczba hospitalizacji z rozpoznaniem zawału serca wyniosła 79.8 tysięcy w 2009 roku w porównaniu do 76 tysięcy w 2014 roku, a więc prawie o 4 tysiące mniej. Spadek hospitalizacji dotyczył przede wszystkim mężczyzn. Uzyskane wyniki potwierdzają wcześniejsze obserwacje w innych krajach, w których wprowadzono zakaz palenia w miejscach publicznych i zmniejszenie ekspozycji na dym tytoniowy.

E-papierosy stały się popularnym sposobem rzucenia i alternatywą dla palenia tradycyjnych papierosów. Czy E-papierosy rzeczywiście są bezpieczne nie zwiększając ryzyka sercowo-naczyniowego?  Bhatta i wsp. ocenili związek pomiędzy paleniem E-papierosów i występowaniem zawału serca (Bhatta DN, Glantz SA. Electronic Cigarette Use and Myocardial Infarction Among Adults in the US Population Assessment of Tobacco and Health. Journal of the American Heart Association 2019; ;8:e012317. DOI: 10.1161/JAHA.119.012317). Badanie obserwacyjne o charakterze ankietowym objęło prawie 60 tysięcy dorosłych Amerykanów. Osoby, które paliły E-papierosy, podobnie jak osoby palące tradycyjne papierosy, miały 2-krotnie wyższe niezależne ryzyko zawału serca w stosunku do osób, które nigdy nie paliły. W przypadku osób, które codziennie paliły zarówno E-papierosy i tradycyjne papierosy to ryzyko to było aż 6-krotnie wyższe. Tak więc zamiana tradycyjnych papierosów na E-papierosy nie zmniejsza ryzyka zawału serca. Jakie są implikacje kliniczne badania?  Tylko całkowite rzucenie palenia jest jedyną skuteczną drogą obniżenia ryzyka zawału serca. E-papierosy nie powinny być promowane lub przepisywane jako mniej ryzykowna alternatywa dla tradycyjnych papierosów i nie powinny być zalecane do zaprzestania palenia przez pacjentów po zawale serca lub zagrożonych zawałem. Trzeba jednak dodać, że słabością badania był jego ankietowy charakter, mała liczba pacjentów po zawale serca palących E-papierosy i nie uwzględnienie niektórych ważnych czynników ryzyka zawału z powodu braku danych.

Amerykańskie i europejskie wytyczne rekomendują u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) utrzymywanie skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) poniżej 130 mmHg. Arundel i wsp. ocenili roczne rokowanie pacjentów z HFrEF w zależności od wartości SBP na podstawie rejestru OPTIMIZE-HF i danych z amerykańskiej bazy pacjentów Medicare (Arundel C, et al. Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology 2019;73, June 2019. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.04.022). Spośród ponad 10 tysięcy pacjentów z HFrEF hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca wybrano ponad połowę, którzy mieli stabilne SBP w trakcie hospitalizacji (wahania ≤20 mm Hg). Autorzy posługując się techniką „propensity score” porównali pacjentów z SBP<130 mmHg vs ≥130 mm Hg w chwili wypisu ze szpitala. W dodatkowej analizie wykluczono pacjentów z wypisowym  SBP <110 mm Hg z grupy z SBP <130 mm Hg.  Zarówno 30-dniowa śmiertelność jak i roczna ze wszystkich przyczyn,  z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ponownych hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca była istotnie wyższa w grupie ze SBP < 130 mm Hg w stosunku do grupy  z SBP ≥130 mm Hg. Zależność ta utrzymywała się po wykluczeniu pacjentów z wypisowym  SBP <110 mm Hg z grupy z SBP <130 mm Hg. Zdaniem autorów wyniki ich pracy są sygnałem, żeby podjąć prospektywne randomizowane badania celem określenia optymalnego SBP u pacjentów HFrEF.

Historia naturalna, znaczenie i postępowanie u pacjentów z liczną ekstrasystolią komorową (premature ventricular complexes – PVCs) i zachowaną funkcją skurczową lewej komory pozostaje zagadką i od lat budzi duże zainteresowanie  (Lee AKY, et al. Outcomes of untreated frequent premature ventricular complexes with normal left ventricular function. Heart 2019 May 29; EPub Ahead of Print). Autorzy pracy przedstawili 5-letnią prospektywną obserwację 100 pacjentów (średnia wieku 52 lata, 57% kobiet) z liczną bezobjawową lub skąpo objawową PVC i zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF). W tym czasie pacjenci mieli wykonywany okresowo 24 godzinną ambulatoryjną rejestrację ekg oraz badanie echokardiograficzne. To co ważne żaden z pacjentów nie otrzymywał w okresie obserwacji leków antyarytmicznych ani też nie był poddany zabiegowi ablacji. Średni wyjściowy dobowy ładunek PVCs wynosił 18.4%. Za pierwszorzędowy punkt końcowy autorzy przyjęli spadek ładunku PVCs <1% w 24 godzinnym monitorowaniu ekg, a w badaniu echokardiograficznym spadek LVEF <50%. Samoistną redukcję ładunku PVCs <1% obserwowano u 44 ze 100 pacjentów (44.0%) w średnim okresie 15.4 miesięcy (od 2.6 do 64.3). Nawrót PVCs był rzadki (4/44, 9.1%). Tylko u 4 pacjentów z utrzymującym się na co najmniej wyjściowym poziomie ładunku PVCs doszło do dysfunkcji lewej komory i spadku LVEF <50% w okresie 5-letniej obserwacji. Wyjściowy ładunek PVCs nie decydował o tym czy dojdzie do ustąpienia PVCs. Wyniki badania potwierdzają wcześniejsze obserwacje, że pacjenci z idiopatyczną bezobjawową liczną PVCs i zachowaną LVEF mają dobre rokowanie. Często dochodzi u nich  do samoistnej redukcji PVCs i nie wymagają leczenia antyarytmicznego.

Obecność bloku odnogi pęczka Hisa (BBB) w zapisie ekg nie należy do rzadkości. Jakie jest rokowanie pacjentów bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej, u których w przygodnym ekg stwierdzimy BBB? Autorzy dokonali retrospektywnej analizy występowania powikłań sercowo-naczyniowych u ponad 200 tysięcy osób, u których wykonano ekg w ramach podstawowej opieki medycznej w Danii. Średni okres obserwacji wynosił prawie 8 lat (Rasmussen PV, et al. Clinical Implications of Electrocardiographic Bundle Branch Block in Primary Care. Heart 2019;105. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314295. EPub May 25).  Obecność bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) zwiększała 3-krotnie ryzyko wystąpienia niewydolności serca oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u mężczyzn w porównaniu do osób bez BBB. Natomiast blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) związany był z ponad 3-krotnie większym ryzykiem konieczności implantacji stymulatora serca, niewydolnością serca i nieco większym ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego u mężczyzn w stosunku do osób bez BBB. Niezależnie od BBB im większy czas wydłużenie zespołu QRS tym większe było ryzyko rozwoju niewydolności serca. Tak więc stwierdzenie BBB w zapisie ekg u osoby bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia w przyszłości niewydolności serca i konieczności wszczepienia stymulatora serca.

Kolejne badanie potwierdziło kardioprotekcyjne działanie inhibitorów konwertazy i beta-adrenolityków u pacjentek z rakiem piersi otrzymujących chemioterapię (Guglin M, et al. Randomized Trial of Lisinopril Versus Carvedilol to Prevent Trastuzumab Cardiotoxicity in Patients With Breast Cancer. J Am Coll Cardiol 2019 Jun 11;73:2859). Do badania włączono 468 kobiet (średni wiek 51± 10.7 lat) z rakiem piersi zakwalifikowanych do leczenia trastuzumabem, które w podwójnie ślepej próbie przydzielono do grupy otrzymującej karwedilol, lizinopril lub placebo. Okres obserwacji wynosił 1 rok. Kardiotoksyczność oceniano na podstawie spadku frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) powyżej 10% lub powyżej 5% jeśli LVEF była wyjściowo poniżej 50%. Częstość występowania  kardiotoksyczności po roku była istotnie niższa w grupie  karwedilolu (31%) i lizinoprolu (37%) w porównaniu do placebo (47%). Leczenie karwedilolem lub lizinoprilem zmniejszało  ryzyko wystąpienia kardiotoksyczności, tym samym zwiększając szansę na kontynuację terapii trastuzumabem. Warunkiem upowszechnienia wniosków z tego ważnego badania jest współpraca onkologa z kardiologiem.

Po przezskórnych zabiegach z użyciem zapinki Mitraclip w ciężkiej niedomykalności mitralnej przyszedł czas na podobne zabiegi w ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej. W związku z poprawą skuteczności leczenia niewydolności serca i wydłużeniem życia systematycznie przybywa pacjentów z niedomykalnością zastawki trójdzielnej. Pierwsze doświadczenia w zakresie zabiegów plastyki zastawki trójdzielnej przez zbliżenie brzegów płatków zastawki wydają się być niezwykle obiecujące. Karam i wsp. przedstawili wpływ przezskórnej plastyki zastawki trójdzielnej u pacjentów z ciężką niedomykalnością przez plastykę brzeg-do-brzegu płatków zastawki na funkcję wątroby i nerek (Karam N, et al. Impact of Transcatheter Tricuspid Valve Repair for Severe Tricuspid Regurgitation on Kidney and Liver Function. ACC: Cardiovascular Interventions. 2019;DOI: 10.1016/j.jcin.2019.04.018). Dobrze wiemy, że ciężkiej niedomykalności trójdzielnej, związanej z niewydolnością prawokomorową, towarzyszy zazwyczaj postępująca niewydolność wątroby i niewydolność nerek. Stopień rozwoju niewydolności obu narządów decyduje o rokowaniu pacjentów. Do badania włączono 126 chorych z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej. Funkcję nerek i wątroby oceniano przed i po 30 dniach i 6  miesiącach od zabiegu przezskórnej plastyki zastawki. Wśród pacjentów, którzy przeżyli 6 miesięcy (87%) funkcja nerek pozostała stabilna (GFR = 37.5 ml/min/1.73m2 wyjściowo vs. 40.1 ml/min/1.73m2 po  6 miesiącach; p = 0.39). W odniesieniu do pacjentów z upośledzoną wyjściowo funkcją wątroby obserwowano istotny spadek aminotransferazy alaninowej (50.5 U/l vs 39.9 U/l; p = 0.02) i bilirubiny (1.8 mg/dl vs 1.5 mg/dl; p = 0.03). Wyniki badania wskazuję, że przezskórny zabieg plastyki zastawki trójdzielnej „brzeg do brzegu” może być szczególnie atrakcyjną opcją w stosunku do operacji kardiochirurgicznej u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby w przebiegu tej wady.

Kolejna praca potwierdza skuteczność rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów z niewydolnością serca  (Taylor RS, et al. Impact of Exercise Rehabilitation on Exercise Capacity and Quality-of-Life in Heart Failure. Individual Participant Meta-Analysis. 2019 Apr 2;73(12):1430-1443). Tym razem autorzy jednak postanowili również określić jej  wpływ w różnych populacjach pacjentów w zależności od wieku, płci, rasy, klasy NYHA, etiologii niedokrwiennej i nie związanej z niewydolnością serca, frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) oraz wydolności fizycznej.  W pracy dokonano przeglądu 13 badań, które objęły 4 tysiące pacjentów. Do metaanalizy włączono badania z grupą kontrolną oraz w których czas rehabilitacji z dozowanym wysiłkiem fizycznym wynosił, co najmniej 3 tygodnie. Po 12 miesiącach obserwowano poprawę w zakresie jakości życia oraz w teście 6-minutowego marszu  (21 metrów vs 40 metrów; p = 0.034) jedynie w grupie rehabilitacji kardiologicznej. Uzyskane wyniki potwierdzają zasadność wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które zalecają (klasa zaleceń I) zachęcanie pacjentów z niewydolnością serca do regularnych ćwiczeń aerobowych w celu poprawy wydolności fizycznej, zmniejszenia objawów oraz ryzyka hospitalizacji. Warto podkreślić, że dotychczas brak jednoznacznych dowodów, żeby tradycyjna rehabilitacja kardiologiczna poprawiała rokowanie pacjentów z niewydolnością serca. Taką szansę stwarza zastosowanie  technologii telemedycznych w nowym modelu kompleksowej rehabilitacji chorych z niewydolnością serca. Aktualnie w Polsce zostało zakończone unikalne w skali europejskiej badanie kliniczne poświęcone telerehabilitacji kardiologicznej pod akronimem TELEREH-HF (TELEREHabilitation in Heart Failure patients. Piotrowicz E, et al.) . Do badania włączono 850 pacjentów ze skurczową niewydolnością serca w klasie NYHA I-III i LVEF < 40%. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest liczba dni przeżytych bez konieczności hospitalizacji, a wśród drugorzędowych punktów końcowych zgon z jakiejkolwiek przyczyny i  zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Czekamy na wyniki tego badania, które będą prezentowane na najbliższym Kongresie ESC w Paryżu.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz