Kardiologia, luty 2019

Jakie nieinwazyjne badanie wybrać do oceny niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjenta z cukrzycą i podejrzeniem choroby wieńcowej ? Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, czynnościowe badanie obrazowe czy tomografię komputerową tętnic wieńcowych (CTCA)? W codziennej praktyce nasz wybór podyktowany jest dostępnością tych badań, co zwykle prowadzi do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. Notabene tak zalecają od lat wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. W warunkach „idealnych” jestem przekonany, że większość z nas skierowałoby pacjenta z cukrzycą i podejrzeniem choroby wieńcowej na CTCA. Na zasadność takiego postępowania wskazują wyniki badania PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Przypomnę, że celem badania było wykazanie, że postępowanie diagnostyczne oparte na wykonaniu jako pierwszego CTCA ma przewagę nad  testem czynnościowym oceny niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów stabilnych z podejrzeniem choroby wieńcowej. Do badania włączono ponad 9 tysięcy pacjentów, z tego prawie 2 tysiące z cukrzycą. W grupie cukrzycy wybór strategii opartej na CTCA pozwalał na szybszy wybór właściwego postępowania w porównaniu do strategii opartej na teście czynnościowym, co  związane było z istotnie mniejszym ryzykiem zawału serca i zgonu sercowo-naczyniowego. Warto pamiętać, że wraz z postępem technologicznym CTCA daje nam możliwość oceny morfologii blaszki miażdżycowej i rozszerzenia badania o perfuzję mięśnia sercowego  Wprawdzie znaczenie i liczba wykonywanych CTCA systematycznie rośnie, to trzeba pamiętać, że obowiązuje nas indywidualizacja przy wyborze nieinwazyjnego badania obciążeniowego dla oceny niedokrwienia mięśnia sercowego.

Czy złe samopoczucie (kac, „Holiday heart syndrome”), występujące kilka godzin po spożyciu nadmiernej ilości napojów alkoholowych, może być wynikiem łącznego spożywania wina i piwa? Niezwykle poważnie potraktowali to zagadnienie Jöran Köchling i wsp. (Grape or grain but never the twain? A randomized controlled multiarm matched-triplet crossover trial of beer and wine. Am J Clin Nutr 2019;109:345). W randomizowanym badaniu zdrowi ochotnicy zostali zrandomizowali do 3 grup: grupy spożywającej najpierw wino do osiągnięcia stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu ≥0,05%, a następnie natychmiast piwo do stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu ≥0,11%; grupy spożywającej w odwrotnej kolejności oba alkohole do tego samego stężenia alkoholu w wydychanym; grupy kontrolnej, która spożywała tylko wino albo tylko piwo. Po tygodniu następowała wymiana pomiędzy grupami sposobu spożywania alkoholi zgodnie z przyjętym protokołem badania. Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazują, że unikanie mieszania wina i piwa, niezależnie od kolejności, podobnie jak spożywanie tylko wina lub tylko piwa nie chroni nas przed ryzykiem wystąpienia kaca. Im mniej alkoholu spożywamy tym rzadziej występują objawy złego samopoczucia. Nawet jeden kieliszek zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.

Czy chorobie Alzheimera towarzyszą charakterystyczne zmiany w mięśniu sercowym?  Autorzy włoscy  stwierdzili pogrubienie ściany lewej komory oraz niższy woltaż zespołów QRS w tej grupie pacjentów w porównaniu do odpowiednio dobranych pod względem danych demograficznych osób bez choroby sercowo-naczyniowej (Sanna GD, et al. Cardiac Abnormalities in Alzheimer Disease Clinical Relevance Beyond Pathophysiological Rationale and Instrumental Findings? JACC Heart Fail. 2019;7:121). To pierwsze doniesienie wskazujące na niski woltaż zespołu QRS przy jednoczesnym wzroście grubości mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą Alzheimera. Zdaniem autorów wskaźnikiem  dobrze opisującym zmiany w sercu jest właśnie stosunek  woltażu do masy lewej komory. Praca potwierdza wcześniejsze doniesienia wskazujące na zaburzenie funkcji rozkurczowej lewej komory, co można wiązać obecnością złogów beta-amyloidu w sercach pacjentów, podobnych do zmian w mózgu u pacjentów z chorobą Alzheimera. Czy jest to wystarczający obraz wskazujący na kardiomiopatię naciekową?  Warto podkreślić, że w badaniach obserwacyjnych nie stwierdzono aby zmiany w sercu przekładały się na wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych.

Jakie jest odległe ryzyko sercowo-naczyniowe w zespole Takotsubo (TTS)? Większość prac wskazuje, że jest ono zdecydowanie lepsze w porównaniu do pacjentów z zawałem serca. Co decyduje najbardziej o ryzyku sercowo-naczyniowym? Z danych z włoskiego rejestru TTS wynika, że frakcja wyrzutowa lewej komory LVEF) poniżej ≤ 35%, przy przyjęciu do szpitala, jest najważniejszym niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (Citro R, et al. Longterm outcome in patients with Takotsubo syndrome presenting with severely reduced left ventricular ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2019, First published: 2019, 04 Februaryhttps://doi.org/10.1002/ejhf.1373).  Badaniem objęto 326 pacjentów (średnia wieku 70 lat, 9% mężczyźni), których podzielono na 2 grupy w zależności od wyjściowej LVEF (≤ 35% i > 35%, n = 195). Grupa pacjentów z LVEF ≤ 35% w porównaniu do grupy z LVEF > 35% była starsza (71 vs 68 lat), częściej dochodziło do wstrząsu kardiogennego (16% vs 5%) oraz ostrej niewydolności serca (28% vs. 13%). W trakcie ponad 2 letniej obserwacji  ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych było ponad 2-krotnie wyższe (25% vs 11%) w grupie z obniżoną LVEF. Wyniki pracy wskazują na konieczność intensyfikacji opieki ambulatoryjnej u pacjentów z wyjściowo niską LVEF, zwłaszcza tych, u których zaburzenia kurczliwości lewej komory utrzymują się powyżej 7 dni. Być może część z tych chorych po normalizacji LVEF ma zbyt szybko przerywane standardowe leczenie skurczowej niewydolności serca (inhibitor ACE, beta-adrenolityk oraz antagonistę mineralokortykoidów).

W European Heart Journal ukazało się stanowisko grupy roboczej patofizjologii i mikrokrążenia wieńcowego Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego poświęcone znaczeniu depresji u pacjentów z chorobą wieńcową (Vaccarino V, et al. Depression and coronary heart disease: 2018 ESC position paper of the working group of coronary pathophysiology and microcirculation developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2019. Epub ahead of print.doi:10.1093/eurheartj).  Autorzy stanowiska zwracają uwagę na istotnie zwiększoną zapadalność na depresję wśród pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Szczególnie dotyczy to pacjentów po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora, z niewydolnością serca, po zawale serca czy z migotaniem przedsionków (AF). Depresja dotyka 2-krotnie częściej kobiety z chorobą sercowo-naczyniową. Na ile depresja wpływa na rozwój choroby sercowo-naczyniowej? W jednej z ostatnio opublikowanych metaanaliz obejmujących 30 badań obecność depresji była związana z 30% wzrostem ryzyka przyszłych incydentów wieńcowych u osób bez rozpoznanej choroby wieńcowej. Autorzy przedstawili potencjalne mechanizmy patofizjologiczne takie jak częstsze występowanie klasycznych czynników ryzyka (siedzący tryb życia, otyłość, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca), aktywacja układu neurohormonalnego, dysfunkcja śródbłonka i zapalenie u osób z depresją, które mają prowadzić do miażdżycy tętnic wieńcowych i remodelingu mikrokrążenia wieńcowego. Jednocześnie nie ma wątpliwości, że pacjenci z chorobą sercowo-naczyniową, u których występuje depresja rzadziej przestrzegają zaleceń i mają większe ryzyko kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych. Klasycznym przykładem ścisłego wzajemnego oddziaływania jest depresja i napadowe migotanie przedsionków. Wiemy dobrze, że uporczywe, nawrotowe AF wielokrotnie zwiększa występowanie depresji i odwrotnie depresja zwiększa ryzyko wystąpienia AF. Autorzy stanowiska, traktując depresję jako coraz częściej występujący i modyfikowalny czynnik, podkreślają konieczność poprawy jej diagnostyki i podejmowanie leczenia u pacjentów z chorobą wieńcową. Polecam szczegółowe omówienie stosowania leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z chorobą wieńcową, z najważniejszymi działaniami niepożądanymi, do których należy między innymi wydłużenie odstępu QT.

Pod koniec stycznia zostało opublikowane uaktualnienie wytycznych z 2014 roku amerykańskich towarzystw AHA/ACC/HRS dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków (AF) (Craig T. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019 Jan 21;EPub Ahead of Print). Główne zmiany w stosunku do 2014 roku dotyczą: uzupełnienia nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych o edoksaban, możliwości skrócenia do 4-6 tygodni potrójnego leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia i udaru, dopuszczeniu opcji zamykania uszka lewego przedsionka u chorych wysokiego ryzyka krwawienia po leczeniu przeciwkrzepliwym, ablacji AF u chorych ze skurczową niewydolnością serca.  Wytyczne zostały uzupełnione o nowe rozdziały poświęcone urządzeniom służącym wykrywaniu migotania przedsionków oraz znaczeniu normalizacji masy ciała w zwalczaniu AF. Podsumowując amerykańskie wytyczne dotyczące postępowania w AF po tegorocznym liftingu upodobniły się do aktualnie obowiązujących wytycznych europejskich.

Denerwacja tętnicy płucnej może być skuteczna w leczeniu złożonego przed i pozawłośniczkowego nadciśnienia płucnego w przebiegu niewydolności lewokomorowej (Zhang H, et al. Pulmonary Artery Denervation Significantly Increases 6-Min Walk Distance for Patients With Combined Pre- and Post-Capillary Pulmonary Hypertension Associated With Left Heart Failure: The PADN-5 Study. JACC Cardiovasc Interv 2019 Feb 11;12:274).  Do badania włączono 98 chorych ze średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej ≥ 25mm Hg, ciśnieniem zaklinowania >15 mm Hg oraz naczyniowym oporem płucnym >3.0 jednostek Wooda. Pacjenci zostali zrandomizowani do grupy denerwacji nerkowej i grupy leczenia sildenafilem w połączeniu z zabiegiem pozorowanej denerwacji nerkowej („sham procedure”).  Po 6 miesiącach w grupie denerwacji nerkowej obserwowano poprawę parametrów hemodynamicznych (spadek naczyniowego oporu płucnego) oraz wydłużenia dystansu 6 minutowego marszu w porównaniu do grupy leczonej sildenafilem (83 m vs 15 m; p < 0.001). To niezwykle obiecujące wyniki zabiegu denerwacji tętnicy płucnej w grupie chorych bardzo wysokiego ryzyka. Czekamy na dalsze badania.

Prof. Grzegorz Opolski