Kardiologia, marzec 2019

Na tegorocznym kongresie American College of Cardiology w Nowym Orleanie przedstawiono wyniki badań klinicznych, które będą miały istotny wpływ na wytyczne i naszą codzienną praktykę. Najwięcej komentarzy wywołały badania PARTNER 3 i EVOLUT LOW RISK, w których porównywano przezcewnikową (TAVR) z operacyjną (SAVR) wymianą zastawki aortalnej  u pacjentów z ciasną stenozą aortalną (SA) i niskim ryzykiem operacyjnego (STS < 4%) (Mack MJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. Published online March 16, 2019. 
 DOI: 10.1056/NEJMoa1814052. – (Popma JJ, et al. PTranscatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. Published online March 16, 2019.DOI: 10.1056/NEJMoa1816885). Do obu badań włączono łącznie 2,5 tysiąca chorych, których zrandomizowano do 2 równych liczebnie grup: TAVR vs SAVR. W badaniu PARTNER 3 (zastawka Edwards Sapien 3 rozprężalna na balonie) wykazano przewagę TAVR w stosunku do SAVR w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon z jakiejkolwiek przyczyny, udar i hospitalizację w ciągu 12 miesięcy obserwacji (8.5% vs 15.1%, HR 0.54, 0.37-0.79; p =0.001). W badaniu EVOLUT LOW RISK po 2 latach pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub udar niezakończony zgonem) wystąpił u 5.3% w grupie TAVR (zastawka samorozprężalna Evolut) i u 6.7% w grupie SAVR. W obu badaniach stwierdzono, że TAVR w porównaniu do SAVR zmniejsza częstość występowania powikłań krwotocznych, napadów migotania przedsionków i ostrego uszkodzenia nerek. Czas hospitalizacji był ponad 2-krotnie krótszy w grupie TAVR w porównaniu do SAVR (3 vs 7 dni w badaniu PARTNER 3). Jednocześnie jednak, podobnie jak we wcześniejszych badaniach, TAVR zwiększał ryzyko konieczności wszczepienia stymulatora serca. Podsumowując, po raz pierwszy wykazano, że TAVR ma przewagę nad SAVR u pacjentów z ciężką objawową SA niskiego ryzyka operacyjnego. To historyczny moment w leczeniu pacjentów z ciasną SA – TAVR staje się metodą z wyboru. Już teraz w USA połowa pacjentów z ciasną SA jest leczonych TAVR. Wyniki obu badań nie oznaczają, że TAVR jest dla każdego pacjenta. Należy pamiętać, że do obu badań włączano pacjentów w podeszłym wieku (średnia wieku powyżej 70 lat), gdzie trwałość zastawki może odgrywać mniejsze znaczenie.

U większości chorych z migotaniem przedsionków (AF) wymagających leczenia przeciwkrzepliwego, u których doszło do ostrego zespołu wieńcowego (OZW) lub planowej implantacji stentu wieńcowego można stosować dwa leki przeciwzakrzepowe (doustny antykoagulant + inhibitor P2Y12) w miejsce trzech leków przeciwzakrzepowych (doustny antykoagulant + dwa leki przeciwpłytkowe). To zasadniczy wniosek z badania AUGUSTUS (Lopes RD, et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 380:1509. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083). Przypomnę, że do tego międzynarodowego badania włączono 4600 pacjentów z AF leczonych przeciwkrzepliwie, u których doszło do OZW i/lub mieli wykonany zabieg stentowania tętnicy wieńcowej w stabilnej chorobie wieńcowej. Pacjenci byli randomizowani do grupy leczonej apiksabanem lub warfaryną oraz do dwóch lub jednego leku przeciwpłytkowego. Dodatkowo chorzy z grupy otrzymujący od początku leczenie dwoma lekami przeciwzakrzepowymi byli przydzielani w sposób losowy do podgrupy otrzymującej kwas acetylosalicylowy (ASA) lub placebo. W badaniu AUGUSTUS stwierdzono, że podwójne leczenie przeciwzakrzepowe składające się z apiksabanu  i inhibitora P2Y12 jest bardziej bezpieczne (mniej krwawień), oraz bardziej skuteczne (mniej zgonów i hospitalizacji łącznie), przy podobnym ryzyku zdarzeń wieńcowych w porównaniu do leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną w połączeniu z jednym lub z dwoma lekami przeciwpłytkowymi.

Szczególne zainteresowanie towarzyszyło ogłoszeniu wyników badania Apple Heart Study, w którym wykorzystano zegarek Apple Watch do wykrywania migotania przedsionków (AF). W ciągu ośmiu miesięcy do badania zgłosiło się 420 tysięcy osób bez wywiadu AF. Apple Watch sprawdzał w tle co jakiś czas rytm serca i jeśli wykrył nieregularności, które mogły sugerować AF, alarmował o tym użytkownika. Informację za pośrednictwem specjalnej aplikacji otrzymywał też lekarz, który konsultował z nim wyniki i ewentualnie zlecał przeprowadzenie bardziej szczegółowych badań. W sumie z grupy ponad 420 tysięcy uczestników jedynie pół procenta zostało powiadomionych o nieregularnym rytmie serca, którym mogło być AF. Tak mały odsetek był związany z faktem, że włączona populacja była niskiego ryzyka AF. Średni wiek wynosił 41 lat. W podgrupie osób powyżej 65 roku życia AF częstość powiadomień o AF wzrosła do ponad 3%. Niestety, co piąty pacjent był wykluczony z badania ze względu na złą jakość rejestracji. W gorącej dyskusji towarzyszącej badaniu można znaleźć zarówno głosy zwolenników jak i przeciwników szerokiej implementacji nowej technologii do diagnostyki arytmii serca. Zwolennicy wskazują na nowe możliwości wykrycia AF i wdrożenia profilaktyki udaru mózgu. Przeciwnicy na nadrozpoznawalność AF i być może podejmowanie niepotrzebnego leczenia. Tak więc najtrudniejsze pytanie, na które będziemy musieli odpowiedzieć, to jak optymalnie wykorzystać nowe cyfrowe technologie.

Kolejne badanie z wykorzystaniem aplikacji na smartfona, której towarzyszyło duże zainteresowanie dotyczyło rozpoznawania cukrzycy (Avram R, et al. Predicting Diabetes from Photoplethysmography  Using Deep Learning. American College Cardiology 2019. 68th Annual Scientific Session). Autorzy opracowali algorytm głębokiego uczenia, który potrafi rozpoznać zmiany cukrzycowe w naczyniach na podstawie sygnału wykorzystywanego do pomiaru częstości tętna. W badaniu wzięło udział 55 tysięcy osób zarejestrowanych w internetowym badaniu Health eHeart Study. Średni wiek uczestników wynosił 45 lat a 7% badanych miało rozpoznaną wcześniej cukrzycę. Celem badania było sprawdzenie czy za pomocą kamery smartfonu można wykryć metodą fotopletyzmografii (PPG, photoplethysmography) zmiany w naczyniach charakterystyczne dla cukrzycy. Łącznie przeanalizowano ponad 2.6 mln rejestracji uzyskanych od uczestników badania. Przy jego pomocy udało się zidentyfikować chorych na cukrzycę w ponad 72% przypadków. Test miał silną ujemną wartość predykcyjną wynoszącą 97%. Po uwzględnieniu czynników ryzyka cukrzycy takich jak: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała i pochodzenie etniczne, zdolność zaklasyfikowania danej osoby, jako chorej na cukrzycę rosła do 81%. Aplikacja otwiera nowe możliwości w zakresie wykonywania badań przesiewowych na dużą skalę w kierunku cukrzycy przy minimalnych kosztach, bez angażowania lekarzy lub pielęgniarek. Jest to szczególnie ważne biorąc pod uwagę, że cukrzyca przez wiele lat może być bezobjawowa prowadząc w tym czasie do nieodwracalnych zmian naczyniowych. Jedna na trzy osoby z cukrzycą nie wie o tym, że ma cukrzycę. Badanie Health eHeart Study służyło potwierdzeniu słuszności przyjętej przez autorów koncepcji (ang. proof of concept). Dlatego konieczne są dalsze prace celem walidacji metody.

Na kongresie ACC przedstawiono korzystne wyniki zastosowania systemu CardioMEMS (wszczepiany czujnik bezprzewodowy do monitorowania ciśnienia w tętnicy płucnej) u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (HF) (Shavelle DM, et al. Pulmonary Artery Pressure-Guided Therapy for Ambulatory Heart Failure Patients in Clinical Practice; 1-Year Outcomes from the CardioMEMS Post-Approval Study. American College of Cardiology 2019. 68th Annual Scientific Session). Do badania o charakterze rejestru CArdioMEMS-HF-PAS, będącego kontynuacją badania CHAMPION, włączono 1200 pacjentów z HF (większość z dysfunkcją skurczową lewej komory). Liczba hospitalizacji z powodu zaostrzenia HF przypadająca na 1 pacjenta w ciągu roku istotnie zmniejszyła się z 1.24 sprzed do 0.52 po wszczepieniu CardioMEMS. Podobnie łączny punkt końcowy obejmujący zgon i hospitalizacje z powodu HF uległ dwukrotnemu zmniejszeniu. Na podkreślenie zasługuje bezawaryjność CardioMEMS. Dane z rejestru potwierdzają wcześniejsze wyniki badania CHAMPION, w którym wykazano o 30% zmniejszenie liczby hospitalizacji w grupie z implantowanym CardioMEMS w porównaniu do grupy kontrolnej w okresie 6 miesięcznej obserwacji. Po tym badaniu urządzenie zostało w 2014 roku dopuszczone do użytku przez FDA. Zastosowanie systemu CardioMEMS znalazło się w wytycznych ESC z 2016 roku dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Urządzenie można rozważyć u pacjentów z HF hospitalizowanych uprzednio z powodu HF w celu obniżenia ryzyka ponownej hospitalizacji (klasa IIb). W połączeniu z objawami klinicznymi, pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej, który wyprzedza o kilka dni dekompensację krążenia stanowi podstawę do modyfikacji dawki leków diuretycznych. Kto jest najlepszym kandydatem do zastosowania systemu CardioMEMS? Dotychczasowe doświadczenia kliniczne wskazują na chorego, który ma już za sobą hospitalizację z powodu zaostrzenia niewydolności serca (klasa NYHA III) i który będzie przekazywał wyniki pomiarów do swojego lekarza i stosował się do zaleceń. W tej grupie pacjentów zastosowanie systemu CardioMEMS™ przyczynia się do znacznego obniżenia liczby hospitalizacji oraz śmiertelności, co bezpośrednio przekłada się na obniżenie kosztów związanych z leczeniem HF.

Długotrwała dieta z niską zawartością węglowodanów wiąże się z wyższym ryzykiem AF (Zhuang X, et al. U-shaped relationship between carbohydrate intake proportion and incident atrial fibrillation. JACC 73;9 suppl. 2 DOI:10.1016/S0735-1097). Autorzy badania przeanalizowali dane medyczne prawie 14 tysięcy osób objętych badaniem ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities). Okres obserwacji obejmował średnio 22 lata. Uczestników badania podzielono na trzy grupy w zależności od udziału węglowodanów w diecie: niskie (poniżej 44,8%), umiarkowane (44,8% – 52,4%) oraz wysokie (powyżej 52,4%). AF wystąpiło u 1900 osób. Ryzyko wystąpienia AF było o ponad 15% wyższe u osób z niskim spożyciem węglowodanów w porównaniu do osób spożywających umiarkowane lub wysokie ilości węglowodanów. Zależność obserwowano bez względu na rodzaj białka lub tłuszczu, których używano do zastąpienia węglowodanów. Dlaczego stosowanie diety niskowęglowodanowej może prowadzić do wystąpienia AF? Autorzy badania wskazują, że dieta ubogowęglowodanowa charakteryzuje się niskim spożyciem warzyw, owoców oraz zbóż bogatych w błonnik pokarmowy, witaminy, składniki mineralne oraz flawonoidów, które zmniejszają stan zapalny. Wysokie spożycie białka i tłuszczu może również nasilać stres oksydacyjny zwiększający ryzyko AF.
Badanie ma szereg ograniczeń. Przede wszystkim dziwi przyjęte przez autorów kryterium diety niskowęglowodanowej na poziomie 44.8% udziału węglowodanów. Zwykle jest ona definiowana poniżej 25% dziennych kalorii. Ponadto badanie oparte było na wyjściowej deklaracji nawyków żywieniowych w ankiecie. W ciągu ponad 20 lat dieta mogła ulec zmianie. Dlatego też obecne badanie należy traktować, jako generujące hipotezę, która wymaga potwierdzenia w randomizowanym badaniu z grupą kontrolną.

Po optymistycznym badaniu chińskim wskazującym na korzystny efekt spożywania 1 jajka dziennie na nasze zdrowie, kolejne badanie przynosi odmienne wnioski (Zhong VW, et al. Associations of Dietary Cholesterol or Egg Consumption With Incident Cardiovascular Disease and Mortality. JAMA. 2019;321:1081.doi:10.1001/jama.2019). Celem badania było określenie związku między ilością spożywanego dziennie cholesterolu lub liczby jajek a występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Metaanaliza 6 badań obejmująca ponad 29 tysięcy osób, ze średnim czasem obserwacji ponad 17 lat, wykazała, że dodatkowe spożycie 300 mg cholesterolu dziennie lub połowy jajka było związane ze wzrostem ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego. Co więcej, każde kolejne jajko zjadane codziennie zwiększało prawdopodobieństwo incydentu sercowo-naczyniowego o 1,1%, a ryzyko przedwczesnego zgonu z jakiejkolwiek przyczyny rosło o prawie 2%. Jajka są wysoko kalorycznym produktem (jedno jajko zawiera ok. 185 mg cholesterolu). Niewątpliwym ograniczeniem dotychczasowych badań obserwacyjnych o charakterze ankietowym jest nieuwzględnianie sposobu przyrządzania jajek (np. smażone na bekonie z frytkami). Tak więc spożycie jajek może być powiązane z innymi niezdrowymi zachowaniami, jak choćby mała aktywność fizyczna, palenie papierosów i niezdrowa dieta.

Prof. Grzegorz Opolski