Kardiologia, styczeń 2019

Bezsenność od dawna kojarzona jest z większym ryzykiem sercowo-naczyniowym. W ostatnich latach ukazało się kilka dużych badań obserwacyjnych, w których stwierdzono wzrost częstości występowania zawałów serca i udarów mózgu u osób z czasem trwania snu poniżej 6 godzin w porównaniu do osób śpiących powyżej 6 godzin.  Dominguez i wsp. postanowili przeananalizować związek pomiędzy długością snu a stopniem zaawansowania zmian miażdżycowych u osób bez  wywiadu choroby sercowo-naczyniowej (Domínguez F, et al. 2019;73: January. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.10.060). Badaniem objęto prawie 4 tysiące osób (średni wiek 46 lat, ponad 60% mężczyzn), u których wykonano 7 dniowe badanie aktygraficzne celem dokładnej oceny czasu snu. W zależności od liczby godzin snu wyodrębniono 4 grupy osób: poniżej 6 godzin,  6-7 godzin, 7-8 godzin i powyżej 8 godzin. Zmiany miażdżycowe określano na podstawie  stopnia uwapnienia tętnic wieńcowych w  tomografii komputerowej oraz tętnic szyjnych i udowych w 3-D ultrasonografii. Autorzy pracy stwierdzili najbardziej nasilone zmiany miażdżycowe w grupie osób, u których czas snu wynosił poniżej 6 godzin. Dotyczyło to przede wszystkim zmian w tętnicach pozawieńcowych. Tak więc coraz więcej danych przemawia za tym, żeby sen jest obok diety i aktywności fizycznej nieodzownym elementem zdrowego trybu życia.

Wielogodzinne, nieprzerwane siedzenie negatywnie wpływa na wazoreaktywność tętnic, w szczególności tętnic kończyn dolnych (Credeur DP, et al.  Impact of Prolonged Sitting on Peripheral and Central Vascular Health. J Am Coll Cardiol 2019;123:260-266). Po 3 godzinach siedzenia obserwowano u zdrowych ochotników wzrost prędkości fali tętna oraz pogorszenie funkcji rozkurczowej tętnic pod wpływem przekrwienia. Niestety współczesna cywilizacja związana jest z promowaniem bezczynności. Sedentaryzm to długotrwałe uczestnictwo w czynnościach z brakiem aktywności fizycznej. Dlatego jeśli jesteśmy zmuszeni do kilkugodzinnego siedzenia, to pamiętajmy o przerwach na kilka minut aktywności ruchowej.

Zła wiadomość dla osób spożywających regularnie alkohol w umiarkowanych ilościach (8-21 drinków/tydzień). Już taka dawka alkoholu była niezależnym czynnikiem prognostycznym remodelingu elektrycznego w badaniu elektrofizjologicznym poprzedzającym ablację żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków. Zależności takiej nie obserwowano w odniesieniu do pacjentów spożywających od 2 do 7 drinków tygodniowo. W badaniu wzięło udział 75 pacjentów z tak zwanym idiopatycznym migotaniem przedsionków. Wśród nich było 25 abstynentów alkoholowych, 25 osób, które spożywały od 1 do 7 drinków tygodniowo (średnia, 4,5) i 25 osób spożywających  od 8 do 21 drinków tygodniowo (średnio 14). Jeden drink odpowiadał około 12 g alkoholu. Równolegle ze zmianą właściwości elektrofizjologicznych obserwowano powiększenie lewego przedsionka u osób spożywających alkohol (28,0 vs 22,7 cm2; P = 0,008). Badanie przynosi kolejny dowód na to, że nadmierne spożycie alkoholu ma wpływ na patogenezę migotania przedsionków. Dobra wiadomość to ta, że jest to potencjalnie modyfikowalny czynnik ryzyka.

Wiadomo, że mężczyźni biorący udział w sportach wymagających dużej  aktywności fizycznej (np. maraton) mają wyższe uwapnienie tętnic wieńcowych w porównaniu do mężczyzn w tym samym wieku, którzy nie uprawiają wysiłków fizycznych na tak dużym poziomie. Czy w związku z tym duże uwapnienie tętnic wieńcowych u wyczynowców przekłada się na zwiększone ryzyko zgonu ? W tym celu DeFina i wsp. prześledzili losy prawie 22 tysięcy zdrowych osób, których średni wiek  w chwili rozpoczęcia badania wynosił 52 lata (40 – 80 lat) (DeFina LF, et al.  Association of All-Cause and Cardiovascular Mortality With High Levels of Physical Activity and Concurrent Coronary Artery Calcification. JAMA 2019;4:174-181. doi:10.1001/jamacardio.2018.4628). Najczęstszymi uprawianymi sportami były kolejno: bieganie, jazda na rowerze, pływanie i wioślarstwo. Uczestników rejestru podzielono ze względu na tygodniową aktywność fizyczną na  3 grupy: najwyższa – co najmniej 3 tysiące MET- najwyższy poziom aktywności, 1500 – 2999 – umiarkowany poziom aktywności i poniżej 1500 – najniższy poziom aktywności. Średnia aktywność fizyczna w grupie osób z najwyższą aktywnością fizyczną wynosiła 4600 MET-min/tydzień. Odpowiada to przebiegnięciu 6 mil/dzień, w tempie 1 mila w ciągu 10 minut, co jest typowe dla osób uprawiających wyczynowo maraton.  Warto przypomnieć, że zalecane przez wytyczne 150 minut/tydzień aktywności fizycznej jest równoznaczne z 500 MET-min/tydzień. Tak jak można było się spodziewać mężczyźni o dużej  aktywności fizycznej mieli najwyższe uwapnienie tętnic wieńcowych (powyżej 100 jednostek Agatsona). W czasie 10 letniej obserwacji nie stwierdzono większego ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych jak i sercowo-naczyniowej w grupie dużej aktywności fizycznej w porównaniu do osób w tym samym wieku, którzy nie wykonywali wysiłków fizycznych na takim poziomie. Dlaczego większe uwapnienie tętnic wieńcowych w grupie osob wysokiej aktywności fizycznej nie przekłada się na większe ryzyko zgonu ? Autorzy artykułu uważają, że prawdopodobnie jest to związane z kardioprotekcyjnym działaniem dużej aktywności fizycznej – mniejszemu odczynowi zapalnemu oraz niższemu stężeniu LDL cholesterolu i w efekcie większej stabilności blaszki miażdżycowej.

Rak piersi zwiększa ryzyko migotania przedsionków (D’Souza M, et al. Incidence of atrial fibrillation in conjunction with breast cancer. Heart Rhythm 2019, January 29.doi:10.1016/j.hrthm.2018.11.016). Nowoczesne leczenie onkologiczne istotnie poprawiło rokowanie kobiet w raku piersi. Dane pochodzące z rejestru duńskiego wskazują na zwiększone ryzyko występowania migotania przedsionków u kobiet po leczeniu raka piersi. Autorzy na podstawie analizy 74 tysięcy kobiet z rozpoznanym rakiem piersi w odniesieniu do ponad 222 tysięcy kobiet w tym samym przedziale wiekowym bez nowotworu piersi stwierdzili ponad 2-krotny wzrost częstości występowania migotania przedsionków u kobiet poniżej 60 roku życia w ciągu 3 lat od leczenia raka piersi. W odniesieniu do kobiet powyżej 60 roku życia wzrost ten wynosił o około 25%. Czy wzrost ryzyka arytmii jest wynikiem choroby nowotworowej czy stosowanego leczenia przeciwnowotworowego? Według autorów artykułu składa się na to uogólniony proces zapalny związany z chorobą nowotworową oraz stosowane leczenie przeciwnowotworowe (radioterapia, antracykliny, trastuzumab, inhibitor aromatazy). Uzyskane w pracy wyniki wskazują, że pacjentki po leczeniu raka piersi powinny być poddane badaniom przesiewowym w kierunku migotania przedsionków. Odnosi się to szczególnie do osób poniżej 60 roku życia, ponieważ osoby powyżej 65 roku życia powinny być poddawane takim badaniom niezależnie od wywiadu raka piersi, zgodnie z wytycznymi ESC.

Warto przyjmować statynę w wieku podeszłym. (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019; 393:407-15). Metaanaliza 28 dużych badań randomizowanych, łącznie 190 tysięcy pacjentów, z tego ponad 14 tys. w wieku powyżej 75 lat wykazała, że statyny w tej grupie wiekowej zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych o 21% w ciągu 5 lat obserwacji. To bardzo ważny wniosek biorąc pod uwagę, że populacja osób w wieku podeszłym szybko rośnie w związku ze wydłużeniem długości życia. Warto podkreślić, że wcześniejsze opracowania dotyczące dotyczących wpływu statyn na rokowanie osób w wieku podeszłym korzystały z danych zagregowanych z opublikowanych raportów. Dlatego też, z powodu braku dostępu do indywidualnych danych uczestników, żadna z poprzednich metaanaliz nie była w stanie określić wpływu statyn na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych w starszych grupach wiekowych (np. > 75 lat) w profilaktyce pierwotnej i wtórnej. Warto podkreślić, że korzystne działanie statyn w omawianej metaanalizie było wyraźniej zaznaczone w odniesieniu do ich stosowania w prewencji wtórnej.

Diuretyki stanowią podstawę farmakoterapii niewydolności serca. W styczniowym numerze European J Heart Failure ukazało się stanowisko ekspertów Asocjacji Niewydolności Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące miejsca diuretyków w leczeniu niewydolności serca (Mullens W, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European J Heart Failure 2019;21:doi:10.1002/ejhf.1369. Epub 2019 Jan 1. 01). W dokumencie można znaleźć tak ważne zagadnienia jak: ocena kliniczna pacjenta z niewydolnością serca, zasady stosowania i monitorowania działania diuretyków, oporność na leki moczopędne, miejsce ultrafiltracji nerkowej oraz postępowanie w zaburzeniach elektrolitowych. Diuretyki pętlowe stanowią podstawę terapii moczopędnej w ostrej niewydolności serca. Autorzy stanowiska przedstawili algorytm podawania diuretyków u pacjenta z zaostrzeniem niewydolności serca w przebiegu przewodnienia. Podstawę stanowi furosemid w dawce,  co najmniej 20-40 mg dożylnie. W  przypadku pacjenta przyjmującego przewlekle furosemid dawka dożylna powinna odpowiadać dawce doustnej. Przy diurezie < 100 ml/godz. zalecane jest podwojenie dawki diuretyku pętlowego. Maksymalna dawka dobowa furosemidu to 400-600 mg. W małych badaniach obserwowano przewagę torasemidu nad furosemidem. Czekamy na wyniki badania TRANSFORM-HF porównującego oba leki u ponad 6 tysięcy  pacjentów wymagających hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Punktem końcowym badania jest śmiertelność. Nadal nie wiemy jaka powinna być optymalna dawka diuretyku pętlowego w ostrej niewydolności serca.  W indywidualizacji terapii pomocne jest wykorzystanie monitorowania różnych parametrów począwszy od najprostszego jakim jest masa ciała po implantowane urządzenia do pomiaru ciśnienia w tętnicy płucnej lub lewym przedsionku.

Przyjęło się, że zespół Tako-tsubo (Takotsubo syndrome – TTS) to choroba o łagodnym przebiegu i dobrym rokowaniu. Przeczą temu wyniki metaanalizy 54 badań, które objęły łącznie 4 700 chorych z TTS (Pelliccia F, et al. Long-Term Prognosis and Outcome Predictors in Takotsubo Syndrome. A Systematic Review and Meta-Regression Study J Am Coll Cardiol HF. Published online January 3, 2019: DOI: 10.1016/j.jchf.2018.10.009). Około 90% chorych stanowiły kobiety (średnia wieku w poszczególnych badaniach wahała się od 53 do 75 lat). Aż u 19% chorych przy przyjęciu rozpoznano wstrząs kardiogenny, a u połowy objawy niewydolności lewokomorowej.  Niezależnymi predyktorami wystąpienia ostrej niewydolności serca był zaawansowany wiek, niska frakcja wyrzutowa lewej komory, wysokie wartości troponiny przy przyjęciu oraz czynnik fizyczny jako przyczyna wywołująca TTS.  Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 1.8%, a roczna 3.5%.  80% wszystkich zgonów było z przyczyn pozasercowych wskazując, że choroby współistniejące odgrywają pierwszoplanową rolę w rokowaniu chorych z TTS.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

Dodaj komentarz