Kardiologia – wybór 10 najważniejszych badań i wydarzeń w 2018 r.

Tradycyjnie przedstawiam Państwu mój wybór 10 najważniejszych badań i wydarzeń w kardiologii, które miały miejsce w 2018 roku.

1. Badanie REDUCE-IT – przełom w prewencji chorób sercowo-naczyniowych? Duże dawki kwasów omega-3 (preparat na receptę zawierający kwas eikozapentaenowy, EPA) zmniejszają o 25% ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zawału serca i udaru mózgu u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub cukrzycą typu 2 i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego oraz podwyższonym stężeniem triglicerydów (Bhatt DL, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. NEJM 2018, published on line Novemeber 10). Nie zapominajmy też, że najlepszym sposobem redukcji triglicerydów jest aktywność fizyczna i właściwa dieta.

2. Badanie ENCORE-VT – zapowiedź rewolucji w leczeniu zaburzeń rytmu serca ? Nieinwazyjna ablacja wykorzystująca technikę radioterapii stereotaktycznej może być skuteczna i bezpieczna w leczeniu chorych z częstoskurczem komorowym (Robinson CG, et al. Electrophysiology-Guided Noninvasive Cardiac Radioablation for Ventricular Tachycardia. Circulation. 2018;138:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 118.038261). U 17 spośród 18 pacjentów włączonych do badania stwierdzono istotne zmniejszenie częstości występowania częstoskurczów komorowych i konieczności interwencji ICD w trakcie 12 miesięcznej obserwacji.

3. Badanie ODYSSEY-OUCOMES – alirokumab u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (OZW) dodany do maksymalnie tolerowanej dawki statyny zmniejszał ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i niezakończonego zgonem zawału serca oraz konieczności hospitalizacji z powodu niestabilnej choroby wieńcowej i rewaskularyzacji wieńcowej (Schwartz GG, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379:2097-2107). Ponadto po raz pierwszy w odniesieniu do badań z inhibitorami PCSK-9 obserwowano istotną redukcję śmiertelności ogólnej. W grupie alirokumabu średnie stężenie LDL cholesterolu zmniejszyło się z 90 mg/dl do 38 mg/dl już po miesiącu terapii. Największy efekt terapii lekiem obserwowano u pacjentów z wyjściowym stężeniem LDL-cholesterolu ≥100 mg/dl. Zasadniczym ograniczeniem szerszego zastosowania inhibitorów PCSK-9 pozostaje koszt terapii, który pomimo jego obniżenia o ponad 60% w ostatnim roku nadal pozostaje bardzo wysoki.

4. Badanie MOMENTUM 3 – kolejna trzecia generacja systemu do wspomagania lewej komory serca – HeartMate 3 – okazała się bardziej skuteczna w porównaniu do drugiej generacji tego urządzenia (Mehra MR, et al. Multicenter Study of MagLev. Technology in Patients Undergoing Mechanical Circulatory Support Therapy with HeartMate 3 (MOMENTUM 3) – Long Term Outcome). Po 2 latach w grupie HeartMate 3 przeżywalność bez udaru lub konieczności reoperacji wynosiła 80% w porównaniu do 60% w grupie HeartMate 2. Obecnie zasadniczymi wskazaniami do zastosowania systemu do wspomagania lewej komory serca jest terapia pomostowa do transplantacji serca lub czasowa terapia do osiągnięcia poprawy klinicznej. Wyniki badania wskazują, że niedalekiej przyszłości wszczepialne systemy do wspomagania lewej komory będą stosowane jako terapia docelowa, zwłaszcza przy coraz większej niezawodności tych urządzeń i trudności ze zwiększeniem liczby przeszczepów.

5. Badanie ARRIVE – aspiryna nie powinna być powszechnie stosowana w prewencji pierwotnej u osób z umiarkowanym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej (10-20% ryzyko/10 lat obserwacji) (Gaziano M, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:P1036). Czas trwania badania wynosił 5 lat. Badanie nie wykazało przewagi ASA w stosunku do placebo w zakresie występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Decyzja o rozpoczęciu leczenia ASA wymaga indywidualnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz powikłań krwotocznych.

6. Badanie SCOT-HEART – dodanie do standardowego algorytmu diagnostycznego badania angio-TK tętnic wieńcowych zmniejsza prawie o połowę ryzyko zgonu wieńcowego i zawału serca niezakończonego zgonem u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej (Newby DE, et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. The SCOT-HEART Investigators. N Engl J Med 2018. Published online August 25). Ponadto, wykonanie angio-TK tętnic wieńcowych zmieniło ostateczne rozpoznanie i leczenie u co czwartego pacjenta. Jestem przekonany, że badanie SCOT-HEART podniesie znaczenie angio-TK tętnic wieńcowych w kolejnych wytycznych ESC poświęconych stabilnej chorobie wieńcowej.

7. Badanie ATTR-ACT – przełom w leczeniu kardiomiopatii amyloidowej zależnej od transtyretyny (TTR) (Maurer MS, et al. ATTR-ACT Study Investigators. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1007-1016. doi: 10.1056/NEJMoa1805689. Epub 2018 Aug 27). Tafamidis, lek stosowany dotychczas w leczeniu polineuropatii amyloidowej TTR, poprawia rokowanie, wydolność fizyczną i jakość życia pacjentów z kardiomiopatią TTR. Kardiomiopatia amyloidowa może dotyczyć co najmniej kilku procent chorych z niewydolnością serca.

8. Badanie TRED-HF – wyniki tego małego badania wskazują, że u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, u których wycofały się cechy niewydolności serca nie należy rutynowo odstawiać wcześniej stosowanej farmakoterapii niewydolności serca. Być może inne bardziej precyzyjne wskaźniki takie jak parametry zapalne, stopień zwłóknienia mięśnia sercowego czy badania genetyczne okażą się w przyszłości przydatne w wyodrębnieniu pacjentów, u których można bezpiecznie odstawić leczenie farmakologiczne niewydolności serca (Halliday BP, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet 2018, published online November 11, 2018). Warunkiem włączenia do badania było ustąpienie objawów niewydolności serca, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory) z 40% do co najmniej 50% oraz spadek stężenia NT-pro-BNP poniżej 250 ng/L. Po 6 miesiącach u prawie połowy pacjentów z grupy, w której odstawiono leczenie niewydolności serca doszło do nawrotu niewydolności serca.

9. W pełni automatyczna ocena badania echokardiograficznego jest możliwa dzięki wykorzystaniu sztucznej inteligencji przez zastosowanie sieci neuronowych (Zhang J, et al. Fully Automated Echocardiogram Interpretation in Clinical Practice Feasibility and Diagnostic Accuracy. Circulation. 2018;138:00–00. DOI: 10.1161). Obraz echokardiograficzny rejestrowany w typowych 5 projekcjach był oceniany manualnie przez wykonującego badanie, a następnie analizowany automatycznie przez zastosowanie sieci neuronowych. Łącznie porównano obie metody analizując ponad 14 tys. badań, w tym w takich jednostkach chorobowych jak kardiomiopatia przerostowa, tętnicze nadciśnienie płucne i amyloidoza serca. Autorzy pracy uzyskali wysoką zgodność wyników badań echokardiograficznych uzyskanych automatycznie w porównaniu do oceny dokonanej przez echokardiografistów. To przełomowe badanie, które umożliwi upowszechnienie badania echokardiograficznego, jego standaryzację oraz przyspieszenie analizy a także archiwizacji milionów badań echokardiograficznych.

10. Apple Watch serii 4 – pierwszy inteligentny zegarek z aplikacją do oceny ekg i wykrywania migotania przedsionków. Aplikacja zawiera algorytm głębokiego uczenia się (podtyp sztucznej inteligencji). Nowe urządzenie uzyskało rejestrację FDA do monitorowania EKG. Pomiar zajmuje 30 sekund i wymaga stałego naciskania cyfrowej korony. Użytkownik otrzymuje natychmiastową interpretację EKG – czy jest to EKG prawidłowe czy też prawdopodobne migotanie przedsionków. Za zgodą użytkownika zegarek wysyła plik PDF z danymi bezpośrednio do lekarza. Niestety w Polsce nadal nie możemy skorzystać z modułu EKG. Szkoda, bo właśnie ta funkcja spotkała się z najbardziej gorącym przyjęciem użytkowników. Rozpoczęło się pierwsze badanie z użyciem aplikacji EKG. W ramach badania będą gromadzone zapisy EKG od osób, które zgłoszą się na ochotnika do udostępniania swoich danych. Badanie przesiewowe w kierunku wykrywania migotania przedsionków objęło już prawie pół miliona osób.

Prof. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz