Kardiologia, listopad 2018

REDUCE-IT, to najczęściej cytowane badanie w miesiącu listopadzie i prawdopodobnie w całym 2018 roku. Wyniki badania zostały ogłoszone na tegorocznym Kongresie AHA i jednocześnie opublikowane w NEJM (Bhatt DL, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. NEJM 2018, published online Novemeber 10). Duża dawka kwasów omega-3 (lek na receptę zawierający kwas EPA) zmniejszała o 25% ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zawału serca i udaru mózgu niezakończonego zgonem (p=0.0000001 !). W badaniu wzięło udział ponad 8 tys. pacjentów z podwyższonym stężeniem triglicerydów (135 – 499 mg/dl) i chorobą sercowo-naczyniową (70%) lub cukrzycą typu 2 i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (30%). Warto podkreślić, że wszyscy chorzy otrzymywali statynę z wyjściowym stężeniem LDL cholesterolu pomiędzy 41 a 100 mg/dl. Pacjenci byli randomizowani do grupy otrzymującej 2 x dz. 2 g  lub placebo. Czas obserwacji wynosił średnio 5 lat. Biorąc pod uwagę, że żadne z wcześniejszych badań z kwasami omega-3 nie wykazało tak spektakularnego ich działania, rodzi się wiele pytań i wątpliwości. Czy było to tylko wynikiem stosowania preparatu w dużej dawce o wysokiej jakości (lek na receptę) oraz właściwie dobranej grupy pacjentów? Tym bardziej, że równolegle ogłoszone na AHA wyniki badania ASCEND nie wykazały korzystnego wpływu kwasów omega-3 na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Należy jednak zaznaczyć, że była to dawka znacznie mniejsza, bo 1 g dziennie. Nieznany pozostaje mechanizm korzystnego działania leku.  Wątpliwości budzi też zastosowany jako placebo olej mineralny, który zwiększał nieco stężenie LDL cholesterolu i białka  C-reaktywnego w grupie kontrolnej. Pomimo powyższych zastrzeżeń trzeba przyznać, że wyniki  badania REDUCE-IT są niezwykle obiecujące. Niektórzy komentatorzy wręcz nazwali badanie przełomem w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Czy w związku z tym u każdego pacjenta z chorobą sercowo-naczyniową lub cukrzycą typu 2 oraz podwyższonym stężeniem triglicerydów należy rozważyć włączenie 4.0 g kwasów omega-3? Nie zapominajmy o najlepszym sposobie redukcji stężenia triglicerydów jakim jest aktywność fizyczna i właściwa dieta.

U około 40% pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową obserwujemy zmniejszenie objawów niewydolności serca i poprawę frakcji wyrzutowej. Zwykle są to osoby w młodszym wieku, bez licznych chorób współistniejących. W efekcie u części z tych pacjentów dochodzi do całkowitego ustąpienia objawów niewydolności i normalizacji frakcji wyrzutowej oraz stężenia peptydów natriuretycznych. Czy w tej sytuacji należy kontynuować czy odstawiać standardowe leczenie farmakologiczne niewydolności serca? Na tegorocznym Amerykańskim Kongresie Kardiologicznym (AHA) przedstawiono wyniki pilotażowego badania poświęcone temu zagadnieniu. Jednoczasowo badanie zostało opublikowane na łamach listopadowego numeru Lancet (Halliday BP, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet 2018, published online November 11, 2018). Autorzy włączyli do badania 51 pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, u których doszło do ustąpienia objawów niewydolności serca oraz nastąpił wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) z 40% do co najmniej 50%, a stężenie NT-pro-BNP spadło poniżej 250 ng/L. Ponadto warunkiem włączenia było przyjmowanie dwóch lub więcej leków zalecanych przez wytyczne. Pacjenci zostali zrandomizowani do grupy, w której kontynuowano lub do grupy, w której odstawiono leki stosowane w niewydolności serca.  W ciągu pierwszych 16 tygodni stopniowo odstawiano stosowane wcześniej leki począwszy od diuretyków poprzez antagonistów mineralokortykoidów, beta-adrenolityków i na końcu inhibitorów ACE. Po 6 miesiącach u prawie połowy pacjentów z grupy, w której odstawiono leczenie niewydolności serca doszło do nawrotu niewydolności serca (spadek LVEF powyżej 10% i poniżej 50% oraz wzrost  NT-pro-BNP powyżej 400 ng/L lub pojawienie się objawów niewydolności serca). Wyniki tego małego badania wskazują, że u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, u których wycofały się cechy niewydolności serca nie należy rutynowo odstawiać leków stosowanych w niewydolności serca. Być może inne bardziej precyzyjne wskaźniki takie jak parametry zapalne, stopień zwłóknienia mięśnia sercowego czy badania genetyczne okażą się w przyszłości przydatne w wyodrębnieniu pacjentów, u których można odstawić leczenie niewydolności serca.

Od lat aspiryna pozostaje standardem leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów po operacji pomostów aortalno-wieńcowych (CABG). Czy nowe silniejsze leki przeciwpłytkowe poprawiają rokowanie pacjentów po CABG? W badaniu TiCAB prawie 1.9 tysiąca pacjentów po operacji CABG zostało zrandomizowanych do tikagreloru w dawce 2 x 90mg lub aspiryny w dawce 1 x 100mg (Zhao Q, et al. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass GraftingA Randomized Clinical Trial TiCAB: Ticagrelor No Better Than Aspirin 1-Year Post-CABG.  JAMA. 2018;319:1677-1686). Po roku nie obserwowano różnic pomiędzy grupą przyjmującą tikagrelor i aspirynę w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca i udar mózgu oraz konieczność ponownej rewaskularyzacji (9.7% vs 8.2%; p = .27). Jednocześnie nie było różnic w zakresie częstości występowania powikłań krwotocznych (3.7% vs 3.2%; p = .53). Autorzy badania spodziewali się, że tikagrelor zmniejszy ryzyko zamknięcia żylnych pomostów, co przełoży się na rzadsze występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przypomnę, że we wcześniejszym badaniu DACAB stwierdzono, że podwójne leczenie przeciwpłytkowe złożone z tikagreloru i aspiryny w porównaniu do samej aspiryny zapewniało istotnie wyższą drożność pomostów po roku od operacji CABG. Z kolei w badaniach GLOBAL LEADERS i SOCRATES nie wykazano przewagi tikagreloru nad aspiryną u pacjentów po rewaskularyzacji wieńcowej oraz po udarze niedokrwiennym mózgu. Tak więc aspiryna pozostaje standardem postępowania w zakresie leczenia przeciwpłytkowego po rewaskularyzacji chirurgicznej u pacjentów z chorobą wieńcową.

Badanie ENCORE-VT zapowiada rewolucję w leczeniu zaburzeń rytmu serca (Robinson CG, et al. Electrophysiology-Guided Noninvasive Cardiac Radioablation for Ventricular Tachycardia. Circulation. 2018;138:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038261). W badaniu wykazano, że nieinwazyjna ablacja wykorzystująca technikę radioterapii stereotaktycznej może być skuteczna i bezpieczna w leczeniu chorych z częstoskurczem komorowym. ENCORE-VT, to badanie I/II fazy, do którego włączono 19 chorych po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora (ICD), z wywiadem co najmniej 3 napadów utrwalonego częstoskurczu komorowego (VT) oraz po nieskutecznej bądź z przeciwwskazaniami do tradycyjnej inwazyjnej ablacji. Zabieg polegał na jednorazowym podaniu dużej dawki promieniowania z zastosowaniem radioterapii stereotaktycznej w okolicę blizny mięśnia sercowego stanowiącej ognisko arytmogenne. Do wizualizacji obszaru arytmogennego stosowano mapping elektroanatomiczny wykorzystując połączenie rezonansu magnetycznego serca (MRI), tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT), tomografii komputerowej serca oraz 12 odprowadzeniowego ekg. Zapisu ekg dokonywano w trakcie częstoskurczu komorowego wywołanego stymulacją programowaną z ICD.  Szczegóły zabiegu zostały opisane przez tych samych autorów przed rokiem w NEJM (Cuculich PS, et al. Non- invasive cardiac radiation for ablation of ventricular tachycardia. N Engl J Med. 2017;377:2325). U 17/18 pacjentów stwierdzono istotne zmniejszenie częstości występowania częstoskurczów komorowych i konieczności interwencji ICD w trakcie 12 miesięcznej obserwacji. Zmniejszeniu uległa także ilość przedwczesnych pobudzeń komorowych na dobę. Jednocześnie u większości chorych zmniejszono liczbę i dawki stosowanych leków antyarytmicznych oraz wykazano poprawę jakości życia. Tylko w 2 przypadkach stwierdzono działania niepożądane potencjalnie związane z nieinwazyjną ablacją (zapalenie osierdzia i pogorszenie niewydolności serca). Czekamy na dalsze doświadczenia z tą fascynującą nieinwazyjną metodą leczenia zaburzeń rytmu.

Status socjoekonomiczny określany poziomem edukacji, zarobkami, wykonywaną pracą oraz miejscem zamieszkania ma istotny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe. Polacy z wysokim i średnim statusem socjoekonomicznym częściej niż osoby z niskim statusem socjoekonomicznym korzystają z porad lekarskich i częściej przestrzegają zaleceń dotyczących kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak pomiar ciśnienia tętniczego, zdrowego odżywienia i aktywności fizycznej (Kozela M, et al. Socioeconomic and sex differences in health care utilisation, counselling on cardiovascular disease (CVD) risk factors, and CVD risk factors control in the Polish population. The WOBASZ II Study. Kardiologia Polska 2018; 76:1516). Wyniki pochodzą z badania epidemiologicznego WOBASZ II, które zostało przeprowadzone w latach 2013-2014 i objęło ponad 5 tys. dorosłych Polaków. Interesujące, że częstsze porady lekarskie i przestrzeganie zaleceń wśród osób o wyższym statusie socjoekonomicznym nie przekładało się na lepszą kontrolę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Prawdopodobnie jest to związane z brakiem obserwacji prospektywnej. Tak więc czekamy na kolejną trzecią edycję badania WOBASZ.

Czy siedzący tryb życia można uznać za równoznaczny pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego z paleniem papierosów ? Takie wrażenie można odnieść śledząc środki masowego przekazu, które obecnie znacznie więcej czasu poświęcają braku aktywności fizycznej niźli paleniu papierosów.  W niektórych z informacji można znaleźć stwierdzenie, że „siedzenie” to zagrożenie współczesnej cywilizacji, takie samo jak w przeszłości był nałóg palenia papierosów. Tego rodzaju przekaz może wywoływać błędne wrażenie, że zagrożenie paleniem papierosów przestało istnieć. Vallance i wsp. dokonali przeglądu prac dotyczących znaczenia tych dwóch czynników ryzyka, z których jednoznacznie wynika, że palenie papierosów jest ważniejszym czynnikiem ryzyka w porównaniu do siedzącego trybu życia  (Vallance JK, et al. Evaluating the Evidence on Sitting, Smoking, and Health: Is Sitting Really the New Smoking?. Am J Public Health. 2018;108:1478). Siedzący tryb życia zwiększał ryzyko zgonu o około 20%, gdy palenie papierosów prawie 3 krotnie. W jednym z międzynarodowych badań obserwacyjnych, które objęło 54 kraje (1.2 mln ludzi) uznano, że siedzący tryb życia był odpowiedzialny za 4% zgonów. Autorzy wyliczyli, że zmniejszenie siedzenia o 3 godziny dziennie przełoży się na wydłużenie życia o kilka miesięcy. W odniesieniu do palenia papierosów analizy Światowej Organizacji Zdrowia wskazują, że eliminacja palenia papierosów pozwoliłaby na wydłużenie  życia o 2.4 lat mężczyzn i 1 rok dla kobiet. Liczne badania ostatnich lat wskazują, że nawet wypalanie kilku papierosów dziennie, przy zachowanej aktywności fizycznej, zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Czy „siedzący tryb życia” jest współczesnym zagrożeniem, takim samym jak w przeszłości palenie papierosów? Odpowiedź jest jednoznaczna – nie !

Na kongresie AHA przedstawiono nowe amerykańskie wytyczne dotyczące aktywności fizycznej. Jednocześnie zostały one opublikowane na łamach listopadowego numeru JAMA (Piercy KL, et al. The Physical Activity Guidelines for Americans. JAMA. 2018;320:2020-2028). Pierwsza edycja wytycznych została wydana dekadę temu. Chociaż od tego czasu aktywność fizyczna Amerykanów uległa poprawie to nadal tylko 26% mężczyzn, 19% kobiet i 20% nastolatków deklaruje, że wykonuje wystarczającą ilość aktywności fizycznej, zgodnie z zaleceniami wytycznych. Przypomnę, że dane polskie sprzed ponad 10 lat z badania NATPOL III wskazywały, że prawie 80% dorosłych Polaków cechuje niewystarczająca aktywność fizyczna. Podstawowa rekomendacja nowych wytycznych amerykańskich to: “więcej ruchu i mniej siedzenia”. Każda aktywność fizyczna jest zasadniczo lepsza niż jej brak. Wytyczne zalecają, aby dorośli wykonywali co najmniej od 150 do 300 minut tygodniowo umiarkowanej intensywności ćwiczeń aerobowych, takich jak szybki marsz lub od 75 do 150 minut energicznych ćwiczeń. Dwa razy w tygodniu zalecana jest aktywność wzmacniająca mięśnie, taka jak pompki czy podnoszenie ciężarów. Warto podkreślić za autorami wytycznych, że aktywność fizyczna przynosi nie tylko odległe, ale wręcz natychmiastowe korzyści. Krótkotrwały wysiłek fizyczny może zmniejszyć poczucie lęku, ciśnienie tętnicze, poprawić jakość snu I wrażliwość na insulinę. A więc ruszajmy się.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

 

Dodaj komentarz