Kardiologia, październik 2018

W Europie rośnie liczba i skuteczność zabiegów przezskórnego udrożnienia przewlekle zamkniętych tętnic wieńcowych (CTO)  (Konstantinidis NV, et al. Temporal trends in chronic total occlusion interventions in Europe: 17,626 procedures from the European Registry of Chronic Total Occlusion. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e006229). Autorzy przeanalizowali prawie 18 tysięcy zabiegów CTO PCI w latach 1998 – 2015. Pomimo tego, że udrożnienia wykonywane są u coraz starszych pacjentów i z większą liczbą chorób współistniejących to skuteczność zabiegów CTO PCI systematycznie rośnie i wynosi obecnie około 90%. Jednocześnie śmiertelność wewnątrzszpitalna w analizowanym okresie spadła z 0.4% do 0.1%. Jest to wynikiem większego doświadczenia operatorów, nowych technik i strategii wykonywania tych zabiegów jak i postępu technologicznego w zakresie używanego sprzętu. I tak stosowanie techniki wstecznego udrożniania CTO wzrosło z 10% do 30%, a wykorzystanie dostępu promieniowego z 16% do 34%.

Operacja CABG czy zabieg PCI u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową i chorobą pnia i/lub chorobą trójnaczyniową? Wsparciem przy podejmowaniu decyzji przez kardiogrupę jest skala SYNTAX, która punktowo ocenia złożoność anatomii zmian w tętnicach wieńcowych. Zdaniem Collet C i wsp. badaniem, które pomaga w wyborze sposobu rewaskularyzacji wieńcowej, na podobnym poziomie wiarygodności jak skala SYNTAX, jest nieinwazyjny pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej  FFRCT uzyskany w czasie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (CCTA) (Collet C, et al. Coronary computed tomography angiography for heart team decision-making in multivessel coronary artery disease. European Heart Journal (2018) 39, 3689–3698 doi:10.1093). Badanie SYNTAX III REVOLUTION wykazało dużą zgodność obu metod co do wyboru opcji rewaskularyzacji. Tak więc dysponując wynikiem FFRCT, jeszcze przed inwazyjną koronarografią, możemy podjąć decyzję do jakiego zabiegu należy zakwalifikować pacjenta: CABG czy PCI. To niezwykle ważne badanie biorąc pod uwagę stale wzrastającą liczbę badań CCTA. Niestety ograniczeniem do wdrożenia uzyskanych wyników jest ograniczony dostęp do  FFRCT .

W polskim badaniu CANT (Cardioversion With Antazoline Mesylate) wykazano wysoką skuteczność antazoliny w przerywaniu napadu migotania przedsionków (PAF) (Wybraniec MT, et al.  Pharmacological Cardioversion With Antazoline in Atrial Fibrillation: The Results of the CANT Study. J Am Heart Assoc. 2018 Oct 16;7(20):e010153. doi: 10.1161/JAHA.118.010153). Analizą retrospektywną objęto 450 pacjentów z PAF, którzy byli zakwalifikowani przez lekarza Izby Przyjęć/Szpitalny Oddział Ratunkowy do kardiowersji farmakologicznej PAF. Średni czas trwania arytmii wynosił 10 godzin. Antazolina pojedynczo lub w połączeniu została zastosowana u 24% pacjentów z PAF. Najczęściej wybieranym dożylnym lekiem antyarytmicznym do umiarowienia był amiodaron.

Antazolina była najskuteczniejszym lekiem w przywróceniu rytmu zatokowego (85%), następnie kolejno propafenon (78%) i amiodaron (67%). Ocena bezpieczeństwa obejmowała wystąpienie złożonego punktu końcowego, na który składało się: wystąpienie bradykardii <45 bpm, hipotonii, utraty przytomności lub zgonu. U żadnego z pacjentów z grupy antazoliny nie obserwowano  tych powikłań. Tak więc wyniki badania CANT wskazują na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo dożylnej antazoliny w przywracaniu rytmu zatokowego u pacjentów z PAF. Podstawowym ograniczeniem badania jest jego retrospektywny charakter. Cieszę się, że autorzy planują przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego badania z antazoliną w PAF.

Im bardziej zaawansowana niewydolność serca (HF) tym częstsze występowanie migotania przedsionków (AF). Powszechnie przyjęte jest, że wystąpienie AF u pacjenta z HF i odwrotnie to niechybny wskaźnik gorszego rokowania dla pacjenta. Na łamach European Heart Journal ukazała się kolejna analiza z europejskiego rejestru niewydolności serca (ESC-HF Long-Term registry) dotycząca znaczenia prognostycznego utrwalonego AF u pacjentów z obniżoną (HFrEF, < 40%), pośrednią (HFmrEF, 40-49%) i zachowaną (HFpEF, > 49%) frakcją wyrzutową (EF) (Zafrir
B, et al. Prognostic implications of atrial fibrillation in heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: a report from 14 964 patients in the European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry. European Heart J 2018; doi:10.1093/eurheartj/ehy626). Warto podkreślić, że do rejestru, w którym włączono prawie 15 tysięcy pacjentów z 21 krajów europejskich istotny wkład wniosła Polska. Tak jak można było się spodziewać AF częściej obserwowano u osób w starszym wieku, z niższą tolerancją wysiłku i bardziej zaawansowaną klasą NYHA. W analizie wieloczynnikowej znaczenie prognostyczne AF w odniesieniu do zgonów z każdej przyczyny  i hospitalizacji z powodu HF było o ponad 40% wyższe w HFpEF i HFmrEF w stosunku do HFrEF. Dotyczyło to zarówno pacjentów z ostrą jak i przewlekłą HF. To wyniki zaskakujące, zwłaszcza w odniesieniu do ryzyka zgonu.  We wcześniejszym rejestrze szwedzkim stwierdzono podobne ryzyko związane z obecnością AF w HFpEF, HFmrEF i HFrEF. Nie ma wątpliwości, że wystąpienie AF u pacjenta z zachowaną EF prowadzi szybko do zaostrzenia HF. Określenie optymalnych sposobów zapobiegania AF i walki o rytm zatokowy w momencie pojawienia się arytmii to klucz do poprawy rokowania i jakości życia tych pacjentów.

Wyniki amerykańskiego rejestru zabiegów przezskórnego leczenia czynnościowej niedomykalności mitralnej metodą „brzeg do brzegu” z zastosowaniem Mitraclip wskazują na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo tego typu zabiegów (Allawadi G, et al. One Year Outcomes Following MitraClip® for Functional Mitral Regurgitation. Cirulation 2018 originally published September 19). Do badania włączono 616 pacjentów (średni wiek 73 lata) z funkcjonalną niedomykalnością mitralną (MR) 3+/4+, w klasie NYHA III/IV, u których wykonano zabieg Mitraclip.  Wymagane było wyjściowe ryzyko zgonu wg amerykańskiej skali STS (Society of Thoracic Surgeons) ≥12%. Przypomnę, że  skala STS pozwala oszacować 30-dniowe ryzyko zgonu po operacji kardiochirurgicznej. Nie ma wątpliwości, że do rejestru włączono chorych wysokiego ryzyka.  Po 30 dniach zgony wystąpiły u 3.6%, udar 2.3%, a niewydolność nerek u 1.5% pacjentów. Przeżywalność roczna jak na tę grupę tak obciążonych chorych była wysoka i wynosiła 77%. Prawie 85% pacjentów miało  po roku od zabiegu MR ≤2+ i pozostawało w klasie NYHA ≤2+. Optymistycznym jest fakt, że redukcja MR była podobna niezależnie od wysokiego czy umiarkowanego wyjściowego ryzyka wg skali STS. W efekcie wiązało to się ze zmniejszeniem objawów i poprawą tolerancji wysiłku oraz korzystnym remodelingiem lewej komory. W kontekście tych wyników warto odnieść się do dwóch wcześniejszych badań COAPT i MITRA.FR,  w których pacjentów z czynnościową NM randomizowano do zabiegu Mitraclip lub do leczenia zachowawczego. W pierwszym z nich amerykańskim (COAPT) obserwowano poprawę rokowania po zabiegu Mitraclip, a w drugim francuskim (MITRA.FR) nie było różnic w porównaniu do leczenia zachowawczego. W badaniu COAPT włączani pacjenci byli poddani dużej preselekcji oraz ścisłej kontroli przez lekarzy specjalizujących się w leczeniu niewydolności serca. Każdy z pacjentów przed włączeniem do badania otrzymywał maksymalnie tolerowane dawki leków stosowanych w niewydolności serca oraz miał wszczepiony CRT/ICD, zgodnie z aktualnymi  wytycznymi ACC/AHA. Natomiast badanie MITRA.FR pod tym względem oddawało codzienną praktykę kliniczną.  Należy zaznaczyć, że w badaniu COAPT pacjenci mieli większą niedomykalność mitralną (śr. EROA 41±15 vs 31±10 mm2) i mniejszą lewą komorę. Analiza wyników obu badań wskazuje jak ważna jest odpowiednia kwalifikacja chorego do zabiegu Mitraclip oraz doświadczenie ośrodka, w którym wykonywany jest zabieg.

Mamy przełom w leczeniu kardiomiopatii amyloidowej zależnej od transtyretyny (TTR). Przypomnę, że rokowanie u chorych z kardiomiopatią amyloidową TTR jest bardzo poważne. Średnie przeżycie od rozpoznania wynosi około 2,5 roku.

Badanie ATTR-ACT (Efficacy and Safety of Tafamidis in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy) wykazało, że lek tafamidis, stosowany dotychczas w leczeniu polineuropatii amyloidowej TTR, poprawia rokowanie, wydolność fizyczną i jakość życia pacjentów z kardiomiopatią TTR (Maurer MS, et al. ATTR-ACT Study Investigators. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1007-1016. doi: 10.1056/NEJMoa1805689. Epub 2018 Aug 27). Do badania ATTR-ACT włączono 441 chorych z kardiomiopatią TTR, u których stwierdzono pogrubienie przegrody międzykomorowej powyżej 12 mm oraz wywiadu niewydolności serca I podwyższenia stężenia NT-proBNP ≥ 600 pg/ml.  Rozpoznanie kardiomiopatii TTR  wymagało stwierdzenia w biopsji mięśnia sercowego złogów amyloidu oraz biopsji pozasercowej (tkanka tłuszczowa, przewód pokarmowy lub szpik). Po 30 miesiącach obserwowano istotnie mniejszą śmiertelność w grupie tafamidisu w porównaniu do grupy placebo (29.% vs 42.9%, p < 0.001). Liczba hospitalizacji była niższa o 42%. Również spadek wydolności fizycznej w grupie tafamidisu był mniejszy niż w grupie placebo. Jednocześnie lek nie zwiększał ryzyka działań niepożądanych. Badanie ATTR-ACT otwiera nowe możliwości skutecznego i bezpiecznego leczenia kardiomiopatii amyloidowej zależnej od TTR. Wprawdzie częstość tej jednostki chorobowej nie jest dokładnie znane ze względu na wymagane potwierdzenie rozpoznania na podstawie biopsji to szacuje się, że może ona występować u co najmniej kilku procent chorych z niewydolnością serca.

Kolejne badanie potwierdza wpływ pogody na częstość występowania zawału serca (Mohammad MA, et al. Association of Weather With Day-to-Day Incidence of Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2018;3(11):1081-1089. doi:10.1001/ jamacardio.2018.3466). Autorzy analizowali warunki pogodowe w czasie kiedy doszło do zawału serca u ponad 270 tysięcy pacjentów ze szwedzkiego rejestru SWEDEHEART.  Temperatura powietrza poniżej 0 stopni C związana była z większą częstością występowania zawałów serca zarówno z uniesieniem odcinka ST, jak i bez uniesienia ST. Szczególne znaczenie miały znaczne wahania temperatury, wiatry z dużą prędkością oraz krótki czasu nasłonecznienia.

Prof. Grzegorz Opolski

 

Dodaj komentarz