Kardiologia, wrzesień 2018

Optymalna wartość ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i migotaniem przedsionków (AF) pozostaje nieznana. Zarówno wytyczne europejskie z 2018 roku jak i amerykańskie z 2017 roku nie podają docelowych wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów ze względu na brak badań klinicznych na ten temat.  W tym kontekście duże zainteresowanie budzą wyniki badania koreańskiego, w którym autorzy postanowili, korzystając z bazy „National Health Insurance Service”, przeanalizować na ile nowa amerykańska definicja nadciśnienia tętniczego zmieniła liczbę chorych z nadciśnieniem tętniczym w populacji osób z AF oraz jakie jest rokowanie pacjentów w zależności  od wartości ciśnienia tętniczego (Kim D, et al. Ideal Blood Pressure in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol  2018;72:1233). Analizą objęto dane 300 tys. pacjentów z niezastawkowym AF z okresu od 2005 do 2015 roku. Ponad 62% miało rozpoznane nadciśnienie tętnicze. Przy przyjęciu nowych amerykańskich kryteriów rozpoznania nadciśnienia tętniczego (130 do 139/80 do 89 mm Hg) częstość jego występowania wzrosła do prawie 80%. Osoby z nowo zdefiniowanym nadciśnieniem tętniczym miały większe ryzyko wystąpienia poważnych incydentów sercowo-naczyniowych (współczynnik ryzyka: 1,07; przedział ufności 95%: 1,04 do 1,10; p <0,001), w tym udaru niedokrwiennego i krwotocznego oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu z pacjentami z prawidłowymi wartościami  ciśnienia tętniczego (<130/80 mm Hg). Wśród pacjentów z AF leczonych hipotensyjnie osoby z ciśnieniem tętniczym ≥130/80 mm Hg lub <120/80 mm Hg byli bardziej zagrożeni poważnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi niż pacjenci z wartościami ciśnienia tętniczego skurczowego od 120 do 129 i ciśnienia rozkurczowego <80 mm Hg. Według autorów pracy docelowe wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i AF powinny wynosić: skurczowe – 120 do 129 mmHg i rozkurczowe <80 mmHg.

Czy kamizelki defibrylujące poprawiają rokowanie chorych po świeżym zawale serca ? Dobrze wiemy, że chorzy z obniżoną frakcją wyrzutową po świeżym zawale serca mają podwyższone ryzyko zgonu arytmicznego w pierwszych miesiącach od zawału. Jednocześnie u tych chorych, zgodnie z wytycznymi, wstrzymujemy się ze wszczepieniem kardiowertera do 4-6 tygodni po wypisie celem ponownej oceny frakcji wyrzutowej. W badaniu VEST (Vest Prevention of the Early Sudden Death Trial) ponad 2 300 pacjentów z frakcją wyrzutową ≤35% w ciągu tygodnia od zawału serca było zrandomizowanych do grupy korzystającej z kamizelki defibrylującej i grupy kontrolnej (postępowanie standardowe). Po średnim czasie 84 dni nie obserwowano różnicy w zakresie śmiertelności ogólnej oraz zgonach arytmicznych pomiędzy grupami.  Wynik zaskakujący, ponieważ spodziewaliśmy się zmniejszenia ryzyka zgonu arytmicznego w tej populacji chorych (Olgin JE, et al. Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction N Engl J Med 2018; 379:1205). Jedną z przyczyn niepowodzenia mogła być zbyt mała liczba chorych, którzy spełniali wymaganie protokołu badania właściwego noszenia kamizelki (przyleganie do skóry) przez co najmniej 70% czasu całej doby. Zamierzony cel udało się uzyskać jedynie w pierwszych 2 tygodniach badania. W analizie obejmującej porównanie grupy chorych, którzy nosili kamizelkę defibrylującą zgodnie z przyjętymi założeniami w porównaniu do grupy kontrolnej obserwowano mniejszą śmiertelność, co przemawia za wymiernymi korzyściami związanymi z noszeniem kamizelki defibrylującej z pozawałową dysfunkcją lewej komory w pierwszych 8-12 tygodniach po zawale serca.  Nadal problemem otwartym pozostaje określenie profilu klinicznego pacjenta, który najwięcej skorzysta z zastosowania kamizelki defibrylującej.

W kontekście badania VEST chciałbym zwrócić uwagę artykuł Berga i wsp., w którym autorzy  przeanalizowali przyczyny zgonów ponad 66 tys. chorych z zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI) w ciągu roku od dokonania się zawału serca (Berg DD, et al. Modes and Timing of Death in 66 252 Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Enrolled in 14 TIMI Trials. Eur Heart J 2018 Sep 20;EPub Ahead of Print). Najczęstszą przyczyną zgonów był nagły zgon sercowy (SCD), a na drugim kolejny zawał serca. Interesujące, że zawał serca występował w ciągu pierwszych 30 dni, a SCD później po pierwszym miesiącu. Wydaje się, że nawrót niedokrwienia związany był z powikłaniami po rewaskularyzacji wieńcowej (zakrzepica w stencie) oraz z niepełną rewaskularyzacją wieńcową. Niewątpliwie poznanie epidemiologii zgonów w zawale serca pozwoli nam na opracowanie bardziej skutecznych terapii chorych po zawale serca.

W pełni automatyczna ocena badania echokardiograficznego jest już obecnie możliwa dzięki wykorzystaniu sztucznej inteligencji (Zhang J, et al. Fully Automated Echocardiogram Interpretation in Clinical Practice Feasibility and Diagnostic Accuracy. Circulation. 2018;138:00–00. DOI: 10.1161). Obraz echokardiograficzny rejestrowany w typowych 5 projekcjach i oceniany manualnie przez wykonującego badanie, a następnie był oceniany automatycznie przez zastosowanie sieci neuronowych. Łącznie porównano obie metody analizując ponad 14 tys. badań, w tym w takich jednostkach chorobowych jak kardiomiopatia przerostowa, tętnicze nadciśnienie płucne i amyloidoza serca.  Autorzy pracy uzyskali wysoką, w pełni zadowalającą  zgodność wyników badań echokardiograficznych uzyskanych automatycznie w porównaniu do oceny dokonanej przez echokardiografistów. To przełomowe badanie, które umożliwi upowszechnienie stosowania badania echokardiograficznego, jego standaryzację oraz przyspieszenie analizy i archiwizacji milionów  badań echokardiograficznych. W efekcie przełoży się to na poprawę opieki kardiologicznej oraz  przyspieszenie i poprawę jakości badań klinicznych. „Demokratyzacja”  badania echokardiograficznego staje się faktem.

Czy przewlekłe leczenie beta-adrenolitykami poprawia rokowanie pacjentów po zawale serca ? Metaanaliza 16 badań obserwacyjnych z lat 2000 -2017, do której włączono 200 tys. pacjentów nie daje jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie (Aarvik MD, et al.  Effect of oral b-blocker treatment on mortality in contemporary post-myocardial infarction patients: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy doi:10.1093). Wprawdzie obserwowano 27% zmniejszenie śmiertelności w ciągu 2.7 lat w grupie leczonej beta-adrenolitykami, to przy dodatkowej ocenie jakości publikacji i niejednorodności między badaniami  z zastosowaniem symulacji (metoda „odetnij i uzupełniaj – trim-and-fill”) przewaga beta-adrenolityków przestawała być istotna. Zaletą metaanalizy jest uwzględnienie tylko badań z okresu leczenia inwazyjnego świeżego zawału serca. Należy bowiem pamiętać, że dane dotyczące poprawy rokowania przez beta-adrenolityki pochodzą sprzed ery leczenia reperfuzyjnego. Ograniczeniem metaanalizy było duże zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi badaniami pod względem demograficznym oraz charakterystyki klinicznej pacjentów (STEMI vs NSTEMI, niewydolność serca, frakcja wyrzutowa). Zasadniczy wniosek z komentarzy omawianej metaanalizy to konieczność badań randomizowanych.  Na dzień dzisiejszy obowiązują nas wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego według których rutynowe doustne leczenie beta-adrenolitykiem należy rozważyć u wszystkich pacjentów ze świeżym zawałem serca, bez przeciwwskazań do tego leczenia, a więc klasa zaleceń IIa. W klasie I  beta-adrenolityki zalecone są u pacjentów z niewydolnością serca i/lub LVEF ≤ 40%.

Otwierać czy nie otwierać przewlekle niedrożną tętnicę wieńcową (CTO, chronic total occlusion) ? Wyniki badania REVASC wskazują, że otwarcie CTO nie poprawia miejscowej i ogólnej funkcji lewej komory.  Do badania włączono 205 chorych z CTO i żywotnym obszarem mięśnia sercowego w dorzeczu CTO potwierdzonym badaniem rezonansu magnetycznego serca (MRI). Pacjenci zostali zrandomizowani do udrożnienia CTO lub do leczenia zachowawczego. Kontrola po 6 i 12 miesiącach nie wykazała przewagi udrożnienia CTO nad leczeniem zachowawczym w zakresie poprawy parametrów kurczliwości regionalnej i ogólnej w badaniu MRI i echokardiograficznym. Jedynie w podgrupie bez istotnych zwężeń w innych tętnicach wieńcowych poza CTO w porównaniu do podgrupy z  istotnymi zmianami w pozostałych tętnicach stwierdzono poprawę kurczliwości mięśnia sercowego po udrożnieniu CTO. Brak różnicy pomiędzy grupami może wynikać z faktu, że poprawę funkcji skurczowej bez otwierania CTO obserwujemy również po poszerzeniu zwężonej tętnicy wieńcowej, która doprowadza krążenie oboczne do obszaru mięśnia sercowego z dorzecza CTO. Warto dodać, że w badaniu REVASC w grupie udrożnienia CTO stwierdzono mniej zdarzeń wieńcowych w porównaniu do grupy leczonej zachowawczo (5.9% vs 16.3%; p = 0.02). Podsumowując wyniki REVASC nie zachęcają do kwalifikacji pacjenta z przewlekle zamkniętą CTO do jej udrożnienia jedynie w celu poprawy kurczliwości mięśnia lewej komory z dorzecza CTO. Biorąc pod uwagę ograniczenia badania REVASC (stosunkowo mała liczba włączonych chorych, zróżnicowanie w zakresie zamkniętej CTO i doświadczeniu operatorów) trudno uznać wyniki badania za ostateczne. Przypomnę, że aktualne wytyczne ESC z 2018 roku dotyczące rewaskularyzacji wieńcowej nakazują rozważenie udrażniania CTO (klasa IIa) u pacjentów z oporną na leczenie farmakologiczne dławicą piersiową i/lub dużym obszarem niedokrwienia w zakresie zaopatrzenia przez CTO. Warto wspomnieć, że aktualnie toczy się badanie jednoośrodkowe SHINE-CTO (Sham-Controlled Intervention to Improve Quality of Life in CTOs), gdzie pacjenci z CTO są randomizowani do zabiegu udrażniania lub do zabiegu pozorowanego (sham procedure). Badanie to odpowie na ile rzeczywiście zabieg otwarcia CTO wpływa na zmniejszenie dolegliwości wieńcowych i poprawę jakości życia. Czekamy też na dalsze badania randomizowane dotyczące określenia miejsca udrażniania CTO w rewaskularyzacji wieńcowej. Tak więc debata „otwierać czy nie otwierać przewlekle zamkniętą CTO” toczy się dalej…

Wypis ze szpital po planowym zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej (PCI) w tym samym dniu jest możliwy, bezpieczny i pozwala na znaczną redukcję kosztów leczenia (Amin AP, et al.  Association of Same-Day Discharge After Elective Percutaneous Coronary Intervention in the United States With Costs and Outcomes.  JAMA Cardiol. Published online 2018, September 26. doi:10.1001/jamacardio.2018.3029). Autorzy badania przeanalizowali ponad 670 tys. planowych PCI wykonanych w 493 szpitalach amerykańskich w latach 2006 – 2015. Tylko 3.5% z tych pacjentów opuściło szpital w tym samym dniu, w którym był wykonany zabieg PCI. Należy podkreślić, że ten odsetek procentowy systematycznie wzrastał w obserwowanym okresie z 0.4% w 2006 roku do 6.3% w 2015 roku. Jednocześnie zwracało uwagę zróżnicowanie w zakresie częstości jednodniowej hospitalizacji pomiędzy szpitalami. W małych szpitalach (liczba łóżek poniżej 100), w których rutynowo stosowano dostęp promieniowy ponad 20% zabiegów PCI odbywało się w trybie jednodniowym. Po zastosowaniu „propensity score” autorzy nie wykazali, żeby dłuższa hospitalizacji niż 1 dzień po planowym PCI poprawiała rokowanie i bezpieczeństwo chorych. Wprowadzenie odpowiednich skal ryzyka ewentualnych powikłań po PCI pozwala na bezpieczny wzrost częstości hospitalizacji w trybie jednodniowym. Jak wyliczono upowszechnienie hospitalizacji w trybie jednodniowym po planowej PCI pozwoliłoby na zaoszczędzenie w USA ponad 0.5 mld dolarów rocznie. Mam nadzieję, że procedura: „zabieg planowej przezskórnej angioplastyki wieńcowej w trybie jednodniowym” zostanie w niedługim czasie wprowadzona do katalogu świadczeń NFZ.

Prof. Grzegorz Opolski

 

 

 

 

Dodaj komentarz