Kardiologia, sierpień 2018

Tradycyjnie najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym w sierpniu był Europejski Kongres Kardiologiczny w Monachium. Podczas tegorocznego Kongresu ogłoszono cztery nowe wytyczne ESC dotyczące: nadciśnienia tętniczego, rewaskularyzacji mięśnia sercowego, uniwersalnej definicji zawału serca i postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych w ciąży.

Co nowego znalazło się w zaleceniach poświęconych rewaskularyzacji wieńcowej w porównaniu do poprzednich z 2014 roku ? Należy pamiętać, że w tym okresie zostały ogłoszone wytyczne dotyczące NSTEMI (2016 rok) i STEMI (2017 rok). W nowych zaleceniach za standard uznano dostęp promieniowy przy wykonywaniu koronarografii i PCI oraz wszczepianie stentów DES. Nowe wytyczne ograniczają stosowanie stentów bioreserbowalnych do badań klinicznych. W ostrych zespołach wieńcowych nastąpił spadek znaczenia stosowania około zabiegowego biwalirudyny (STEMI – z klasy IIa do IIb; NSTEMI – z klasy I do klasy IIb). U każdego pacjenta poddawanego rewaskularyzacji wieńcowej należy ocenić ryzyko nefropatii pokontrastowej. Awans zanotowała optyczna tomografia koherentna (OCT) do optymalizacji położenia stentu (z klasy IIb do IIa). U chorych na cukrzycę ze stabilną postacią dławicy i chorobą wielonaczyniową o wyborze pomiędzy rewaskularyzacją przezskórną a chirurgiczną decyduje złożoność zmian w naczyniach wieńcowych ocenianych na podstawie skali SYNTAX. Przy liczbie punktów powyżej 23 zalecenia wskazują na CABG, które częściej zapewniają pełną rewaskularyzację.

Autorzy czwartej uniwersalnej definicji zawału serca dużo miejsca poświęcili omówieniu trudności w zróżnicowaniu pomiędzy zawałem typu 1 vs typu 2 oraz martwicy mięśnia sercowego niezwiązanej z ostrym niedokrwieniem. podkreślają, że każdy wzrost troponiny Tn wymaga dokładnej ocenie w kontekście sytuacji klinicznej. Wykrycie wzrostu troponiny sercowej (cTn) z przynajmniej jedną wartością powyżej 99 centyla górnej granicy wartości referencyjnej (URL)  świadczy o uszkodzeniu mięśnia sercowego. Uszkodzenie traktowane jest jako ostre jeśli dochodzi do wzrostu i/lub spadku wartości cTn. Mamy wiele sytuacji klinicznych, w których dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego. Tylko wtedy gdy martwica mięśnia sercowego związana jest ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego możemy rozpoznać zawał serca. Podobnie jak w poprzedniej trzeciej definicji zawału serca wymagana jest obecność co najmniej jednego z objawów ostrego niedokrwienia (kliniczne, niedokrwienie w ekg, obecność załamka Q w ekg, nowe miejscowe zaburzenia kurczliwości lub utrata żywotności miokardium w badaniach obrazowych, stwierdzenie ostrej okluzji tętnicy wieńcowej w koronarografii lub podczas autopsji).

Utrzymano podział na 5 typów zawału serca. W typie 4 obok podtypu 4a (zawał związany z zabiegiem PCI) i 4b (zawał okołooperacyjny po CABG) wprowadzono nowy podtyp 4c związany z restenozą w stencie lub w tętnicy po angioplastyce balonowej udokumentowaną w koronarografii.  Do rozpoznania wymagane jest spełnienie takich samych kryteriów jak w zawale typu 1. Zalecenia uściślają rozpoznanie zawału typu 3 w przypadku nagłego zgonu sercowego z objawami sugerującymi niedokrwienie z towarzyszącymi zmianami w ekg lub migotaniem komór, gdy zgon nastąpił  przed  pobraniem próbki krwi lub przed uwolnieniem biomarkerów martwicy do krwi lub zawał serca został stwierdzony w trakcie sekcji zwłok.

Nowe wytyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego utrzymały dotychczasowe kryteria jego rozpoznania. Do najważniejszych zmian należy wprowadzenie zalecenia rozpoczynania terapii od leku złożonego u większości pacjentów. Zwraca uwagę obniżenie docelowej wartości ciśnienia tętniczego dla pacjentów z chorobą wieńcową ze 130-139 mmHg dla skurczowego do 120 – 130 mmHg (dla 65+ 130-139 mmHg) oraz dla rozkurczowego z 80-85 mmHg do 70-79 mmHg. Nie zaleca się rutynowej terapii z zastosowaniem urządzeń wszczepialnych, poza badaniami  klinicznymi, dopóki nie zostanie udowodniona ich skuteczność i bezpieczeństwo.

Czy dodatkowe wykonanie badania angio-TK tętnic wieńcowych w stosunku do standardowego postępowania u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową wpływa na rokowanie ? Autorzy badania SCOT-HEART prezentowanego na tegorocznym Kongresie ESC i jednocześnie opublikowanym na łamach  NEJM (Newby DE, et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. The SCOT-HEART Investigators. N Engl J Med 2018. Published online August 25) wykazali, że dodanie badania angio-TK tętnic wieńcowych zmniejszało 5 letnie ryzyko zgonu wieńcowego i zawału serca niezakończonego zgonem pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową prawie o prawie połowę. Angio-TK tętnic wieńcowych zmieniło rozpoznanie i leczenie u co czwartego pacjenta. Mocną stroną badania jest włączenie ponad 4 tysiące pacjentów i długi 5-letni okres obserwacji. Słabą stroną badania jest otwarty charakter badania, co może rodzić podejrzenie, że lekarze prowadzący mogli przywiązywać większą uwagę do włączania farmakoterapii i kwalifikacji do inwazyjnej koronarografii w grupie angio-TK.  Jestem przekonany, że badanie SCOT-HEART podniesie rangę diagnostyczną angio-TK tętnic wieńcowych w kolejnych wytycznych ESC poświęconych stabilnej chorobie wieńcowej.

Duże zainteresowanie towarzyszyło ogłoszeniu wyników badania GLOBAL LEADERS (Vranckx, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months versus aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicenter, open-label, randomized superiority trial. Lancet 2018. Published online August 25). Celem badania było rozstrzygnięcie czy miesięczna terapia tikagrelorem w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA), a następnie monoterapia tikagrelorem poprawia rokowanie w porównaniu ze standardowym leczeniem przeciwpłytkowym po przezskórnych interwencjach wieńcowych (PCI) ? Do badania włączono prawie 16 tysięcy pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) lub stabilną chorobą wieńcową poddanych stentowaniu tętnic wieńcowych. Pacjenci z grupy kontrolnej z rozpoznaniem OZW otrzymywali podwójną terapię przeciwpłytkową złożoną z ASA i tikagreloru przez 1 rok a następnie ASA, natomiast pacjenci z rozpoznaniem stabilnej choroby wieńcowej ASA i klopidogrel przez rok, a później kontynuację ASA. Badanie nie wykazało przewagi terapii przeciwpłytkowej opartej o tikagrelor w stosunku do podwójnej terapii złożonej z klopidogrelu i ASA u pacjentów po PCI. Według autorów GLOBAL LEADERS było to prawdopodobnie związane z istotnie rzadszym przyjmowaniem terapii w ramieniu eksperymentalnym w stosunku do terapii referencyjnej (78% vs 93%) wynikającym z działań niepożądanych przy stosowaniu tikagrelolu. Jak poprawić skuteczność i bezpieczeństwo terapii przeciwpłytkowej po PCI? Przede wszystkim wybór sposobu i czasu terapii przeciwpłytkowej na podstawie indywidualnej ocenie ryzyka niedokrwienia i krwawienia.

Na Kongresie ESC zostały przedstawione dwa duże badania dotyczące miejsca ASA w prewencji pierwotnej oraz w cukrzycy bez objawowej choroby tętnic. Do badania ARRIVE włączono 12,5 tys. osób z umiarkowanym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej  (10-20% ryzyko/10 lat obserwacji) (Gaziano M, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:P1036). Czas trwania badania wynosił 5 lat. Badanie nie wykazało przewagi ASA w stosunku do placebo w zakresie występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Badanie ARRIVE potwierdza wcześniejsze obserwacje, że aspiryna nie powinna być powszechnie stosowana w prewencji pierwotnej. Warto przypomnieć, że aktualne wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych nie zalecają rutynowego stosowania leków przeciwpłytkowych (w tym ASA) w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń III). Decyzja o rozpoczęciu leczenia ASA wymaga indywidualnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz powikłań krwotocznych. Do badania ASCEND (Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med 2018. Published online August 26) włączono ponad 15 tysięcy pacjentów z cukrzycą bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej. W badaniu z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo pacjenci byli randomizowani do 100 mg ASA lub placebo. Czas obserwacji wynosił ponad 7 lat.  ASA zmniejszało o ponad 1%  zdarzenia sercowo-naczyniowe, jednocześnie zwiększając o 1% powikłania krwotoczne. Wyniki obu badań ARRIVE i ASCEND wskazują, że podstawą prewencji pozostaje aktywność ruchowa, zmiana diety i stylu życia.

Powszechne zainteresowanie, zwłaszcza mediów, zwróciło uwagę doniesienie autorów francuskich, którzy zaproponowali liczbę zmarszczek na czole, jako wskaźnik oceny ryzyka sercowo-naczyniowego  (Esquirol Y, et al. „Deep forehead wrinkles may signal a higher risk for cardiovascular mortality. 2018, 26 August). Do badania włączono 3 200 zdrowe osoby (wiek: 32 – 62 lata), które były obserwowane przez 20 lat. Liczba zmarszczek na czole w chwili rozpoczęcia badania wskazywała na ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego. Śmiertelność sercowo-naczyniowa wynosiła odpowiednio: 2-3 zmarszczki – 15%, 1 zmarszczka – 6.6%, bez zmarszczek – 2%. Autorzy wyliczyli, że osoba bez choroby sercowo-naczyniowej, która ma co najmniej 2 zmarszczki na czole ma 10-krotnie wyższe ryzyko zgon sercowo-naczyniowego w porównania do osoby bez zmarszczek po uwzględnieniu wieku, płci, palenia papierosów, ciśnienia tętniczego, tętna, cukrzycy, stężenia cholesterolu i wykształcenia. Jaki jest związek pomiędzy zmarszczkami na czole a miażdżycą tętnic? Na razie pozostaje to tajemnicą. Autorzy badania są przekonani, że wskaźnik zmarszczek na czole znajdzie powszechne zastosowanie w codziennej praktyce.

Zastosowanie rozwiązań telemedycznych w opiece ambulatoryjnej nad pacjentami ze skurczową niewydolnością serca (NS) poprawia ich rokowanie i zmniejsza konieczność hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS (Koehler F, et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet 2018. Published online August 25). Ponad 1500 pacjentów ze skurczową NS wymagających leczenia moczopędnego zrandomizowano do grupy telemonitoringu (codzienne przesyłanie takich danych jak: waga, ciśnienie tętnicze, częstość i rytm serca, saturacja krwi) uzupełnioną o edukację pacjenta dodanych do standardowej opieki i do grupy standardowej opieki. Po roku stwierdzono istotne zmniejszenie liczby dni nieplanowanych hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (17.8 vs 24.2) oraz zgonów z dowolnej przyczyny (7.9% vs 11.3%) w grupie telemonitoringu w porównaniu do grupy opieki standardowej. To zaskakująco dobry wynik badania, ponieważ we wcześniejszym badaniu TIM-HF 1 tych samych autorów nie stwierdzono korzyści z uzupełnienia standardowej opieki monitoringiem telemedycznym. Być może zaważył na tym fakt, że w TIM-HF 2 nie włączono pacjentów z depresją, co przełożyło się na wyjątkowo wysoki odsetek pacjentów korzystających z telemonitoringu.

Jakie są losy pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, u których zastosowano wszczepialne sztuczne lewe komory, jako pomost do przeszczepienia serca ? Autorzy brytyjscy przeanalizowali grupę 342 chorych z lat   2007-2015 (112 pacjentów otrzymało Thoratec HeartMate 2 i 230 HeartWare HVAD) (Parameshwar J, et al. Patient survival and therapeutic outcome in the UK bridge to transplant left ventricular assist device population. Heart 2018.  Published online August 18). W ciągu 3-letniej obserwacji tylko u 25% udało się wykonać przeszczep serca. 30-dniowe przeżycie całej grupy wynosiło 89%, a 3-letnie 50%. Najczęstszą przyczyną zgonu był udar niedokrwienny mózgu. Wyniki badania jednoznacznie wskazują na konieczność poprawy technologicznej wszczepialnych urządzeń wspomagających funkcję lewej komory. Taką nadzieję wiążemy z nową generacją pomp HeartMate 3. Przypomnę, że 2-letnie przeżycie w przypadku zastosowania pomp HeartMate 3, w badaniu MOMENTUM 3 wynosiło 83%.

Prof Grzegorz Opolski