Operacje bariatryczne a powikłania sercowo-naczyniowe cukrzycy typu 2

Adam C. Sheka i wsp. Preventing Macrovascular Events With Bariatric Surgery. JAMA. 2018;320(15):1545-1547

W badaniach prowadzonych w szerokiej populacji  chorych na cukrzycę typu 2 (UKPDS, ADVANCE, ACCORD, VADT)  nie wykazano istotnego wpływu intensywnej kontroli glikemii ma makronaczyniowe punkty końcowe.   W przedłużonej 10 letniej obserwacji UKPDS  odnotowano niewielki taki efekt (mniej zdarzeń w grupie leczonej intensywnie o 3,5/1000 dla pochodnych SU/insuliny i 6,9/1000 dla metforminy). Z kolei badanie ACCORD przerwano przedwcześnie z powodu wzrostu śmiertelności w grupie leczonej intensywne.

Badania z nowymi grupami leków prowadzono u pacjentów z już rozpoznaną chorobą sercową-naczyniową lub wysokim jej ryzykiem. Wykazano redukcję zdarzeń o 19/1000 (liraglutyd, 3,8 lat obserwacji)) i 16/1000 (empagliflozyna, 3,1 lat obserwacji). Należy pamiętać, że były to badania vs placebo, nie wiadomo jak wyszłoby porównanie ze starszymi lekami stosowanymi jako intensyfikacja leczenia. Na razie nie ma także danych  w populacjach bez choroby sercowo-naczyniowej.

Jak na tym tle wyglądają efekty operacji bariatrycznych? W JAMA opublikowano  pracę Davida Fishera i wsp. –  wyniki retrospektywnej oceny ponad 5000 pacjentów z cukrzycą i BMI ≥35 poddanych zabiegom, których  porównano z blisko 15 tysiącami dobranymi pod względem  wieku, płci, BMI, HbA1c, czasu trwania cukrzycy i stosowania insuliny pacjentami  z grupy kontrolnej, leczonymi   standardowo.

W cały okresie badania zdarzenia o typie makroangipatii wystąpiły u odpowiednio 20/1000 w grupie operacji i 40/1000 w grupie kontrolnej. Różnice  były istotne   po 1, 3, 5 i 7 latach obserwacji. W tych okresach odnotowano także niższą śmiertelność z wszystkich przyczyn.

Zdaniem autora komentarza przy operacjach bariatrycznych korzyści odnoszą się nie tylko do kontroli glikemii. W badaniu The Diabetes Surgery Study oceniano trzy punkty końcowe zgodne kryteriami ADA (HbA1c<7%, LDL-C<100 mg/dL, SBP<130 mmHg). Po 5 latach były one osiągnięte u 23% w grupie operacji i tylko u 4% leczonych standardowo.

Dane na temat poprawy rokowania przy operacjach bariatrycznych  są obiecujące ale na razie ograniczone, chociaż badań przybywa. Konieczne są randomizowane próby kliniczne dla potwierdzenia wyników badań obserwacyjnych.

Profesjonaliści medyczni powinni  angażować pacjentów z ciężką otyłością i cukrzycą typu 2 w dyskusję na temat potencjalnej roli operacji w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym  i we wspólne podejmowanie decyzji.

Opracowano na podstawie: JAMA, 16 października 2018

Marcin Kargul