Rozpoznanie i farmakoterapia zaburzenia używania alkoholu

Henry R. Kranzler; Michael Soyka. Diagnosis and Pharmacotherapy of Alcohol Use Disorder. A Review. JAMA. 2018;320(8):815-824

W JAMA opublikowany został artykuł przeglądowy poświęcony zaburzenia używania alkoholu (Alcohol Use Disorder, AUD). Termin ten został wprowadzony w  2013 r. w klasyfikacji DSM-5 i zawiera w sobie stosowane wcześniej „nadużywanie alkoholu” oraz „uzależnienie od alkoholu”.

Wprowadzone zmiany nawiązują do założenia o podobieństwie etiopatologicznym nadużywania i uzależnienia od alkoholu oraz uznania ich za jedno zaburzenie. W celu różnicowania proponuje się wyróżnienie stopni nasilenia zaburzeń poprzez określenie liczby kryteriów diagnostycznych spośród 11. Obecność od 2 do 3 kryteriów prowadzi do rozpoznania łagodnego AUD, od 4 do 5 – umiarkowanego, a powyżej 6 – ciężkiego.

Wiąże się to też z poszerzeniem celów leczenia,  uwzględnianiem nie tylko  założenia o utrzymaniu całkowitej abstynencji, ale też  strategii redukcji szkód, głównie w formie zmniejszania ilości wypijanego alkoholu. Nie zmienia się definiowanie zaburzenia  jako zbioru behawioralnych i somatycznych objawów występujących u osób spożywających duże ilości alkoholu.

Ocenia się, że AUD występuje u 14% dorosłych Amerykanów w ocenie rocznej. Jednorazowe wypicie dużych ilości alkoholu – binge drinking  (≥ 5 porcji u mężczyzn i  ≥ 4 u kobiet) w ostatnim miesiącu podaje 26,2%. Wyróżnia się też pojęcie nadmiernego spożywania alkoholu (heavy alcohol use) czyli co najmniej 5 dni z „binge drinking” w miesiącu, co jest silnym czynnikiem ryzyka AUD.

W USA zarejestrowane są 4 leki w terapii AUD: disulfiram, naltrekson w postaci doustnej lub długo działającej iniekcji oraz akamprozat. Farmakoterapia stosowana jest tylko u 9% osób ze wskazaniami, w większości postępowanie opiera  się na poradnictwie. Badania sugerują także skuteczność innych leków, np. przeciwdrgawkowych:  gabapentyny i  topiramatu. Nie ma wystarczających danych na użyteczność badań farmakogenetycznych dla personalizacji leczenia.

Niedawne wytyczne American Psychiatric Association zalecają zareejstrowane przez FDA leki u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim zaburzeniem używania alkoholu. Dane naukowe  wskazują na skuteczność naltreksonu w redukcji” binge drinking” a akamprozatu w podtrzymywaniu abstynencji.  Stosowanie disurfiramu wskazane jest tylko w warunkach nadzoru nad przestrzeganiem zaleceń. Gabapentyna i topiramat mogą być zalecane u pacjentów nietolerujących lub niereagujących na wcześniej wymienione (przy gabapentynie należy mieć na uwadze ryzyko nadużywania).

Autorzy artykuły zalecają:

  • Badania przesiewowe w kierunku “heavy drinking” i AUD (np. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
  • Poradnictwo oraz naltrekson jako początkowe postępowanie
  • Skierowanie na bardziej intensywną interwencję psychologiczną i psychospołeczną
  • Monitorowanie spożywania alkoholu przez pacjenta z ewentualną modyfikacją leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego

Konieczne są dalsze badania dla opracowania nowych leków oraz ustalenia optymalnego czasu leczenia, sekwencji i skojarzeń lekowych.

Opracowano na podstawie: JAMA, 28 sierpnia 2018

Marcin Kargul