Kardiologia, lipiec 2018

Adrenalina czy noradrenalina we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału serca? Na to ważne pytanie brak jednoznacznej odpowiedzi w aktualnych wytycznych Europejskiego jak i Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych. Dlatego z dużym zainteresowaniem spotkało się badanie Levy i wsp., które ukazało się na łamach JACC (Levy B, et al. Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction.  Journal of the American College of Cardiology. 2018;72, July 2018 DOI: 10.1016/j.jacc.2018.04.051). Do wieloośrodkowego, prospektywnego, podwójnie zaślepionego badania włączono 57 chorych ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu zawału serca pomimo leczenia pierwotną angioplastyką wieńcową. Badanie zostało przerwane ze względu na częstsze występowanie wstrząsu opornego na leczenie (końcowy punkt bezpieczeństwa terapii) w grupie adrenaliny w porównaniu do grupy noradrenaliny (37% vs 7%). Jednocześnie obserwowano istotnie większy wzrost częstości serca w grupie adrenaliny po 2 i 24 godzinach. Należy podkreślić, że nie stwierdzono różnic pomiędzy porównywanymi grupami w zakresie większości parametrów hemodynamicznych stanowiących drugorzędowe punkty końcowe (wskaźnik sercowy, wskaźnik objętości wyrzutowej i średnie ciśnienie tętnicze), stosowania dodatkowych leków inotropowych, mechanicznego wspomagania krążenia i przede wszystkim zgonów. Pomimo to wyniki badania wskazują na noradrenalinę jako lek pierwszego wyboru w stosunku do adrenaliny u chorych, którzy rozwiną wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału serca. Dodatkowo znajomość różnic w działaniu obu leków może być przydatna w wyborze leku w zależności od wyjściowego obrazu klinicznego chorego ze wstrząsem kardiogennym.

Frakcja wyrzutowa lewej komory  ≤ 35% pozostaje od lat podstawą kwalifikacji do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD) w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego (SCD) u chorych ze skurczową niewydolnością serca. Istotnym ograniczeniem tego kryterium jest fakt, że po 5 latach tylko u co 5 chorego dochodzi do adekwatnego wyładowania ICD. Od wielu lat trwają poszukiwania bardziej swoistego wskaźnika/wskaźników SCD. W ostatnich latach coraz większą uwagę zaczęto przywiązywać do obecności blizny mięśnia sercowego w obrębie lewej komory jako czynnika ryzyka SCD. Gupta i wsp. analizowali związek pomiędzy występowaniem blizn i niedokrwieniem mięśnia sercowego a ryzykiem SCD (Gupta A, et al.  Myocardial Scar But Not Ischemia Is Associated With Debrillator Shocks and Sudden Cardiac Death in Stable Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction. JACC Clin Electrophysiol 2018 Jul 25; EPub Ahead of Print). Badaniem objęto prawie 450 chorych z obniżoną ≤35%, u których wykonano pozytonową tomografię emisyjną (PET). Średnia wieku wynosiła 70 lat. Ponad połowa miała implantowany ICD. Punktem końcowym było wystąpienie groźnego zdarzenia arytmicznego (łącznie: SCD, skuteczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa, adekwatne  wyładowanie ICD). W ciągu ponad 3 letniej obserwacji punkt końcowy wystąpił u 20 pacjentów (17%). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że obecność pełnościennej blizny a nie niedokrwienia mięśnia sercowego było istotnym czynnikiem ryzyka zgonu arytmicznego. Powyższa zależność dotyczyła zarówno pacjentów z niewydolnością serca niedokrwienną jak i nie niedokrwienną. Czy blizna w obrębie lewej komory stanie się jednym z czynników stratyfikacji ryzyka SCD i kwalifikacji do ICD w prewencji pierwotnej pacjentów z niewydolnością serca? Czekamy na randomizowane badania kliniczne.

Pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) stanowi obecnie „złoty standard” przy podejmowaniu decyzji o stentowaniu zwężonych tętnic wieńcowych. Wartość wynosząca ≤ 0,80 lub mniej świadczy o hemodynamicznie istotnej zmianie miażdżycowej wymagającej rewaskularyzacji. wieńcowym wymagającym rewaskularyzacji. Powyższe kryterium oparte jest na wynikach badań z rodziny FAME. Jednocześnie warto przypomnieć, że we wcześniejszym badaniu DEFER przyjęto próg odcięcia FFR dla istotności zmiany < 0.75. W efekcie przyjęło się określać przedział wartości FFR = 0.75 – 0.80 „szarą strefę”. Stentować czy nie stentować w zakresie „szarej strefy” ? Próbę odpowiedzi na to pytanie podjęli  się Kang i wsp. na podstawie znakomitego południowokoreańskiego rejestru zabiegów kardiologii inwazyjnej na tętnicach wieńcowych (Kang D-Y, et al. Deferred vs. performed revascularization for coronary stenosis with grey-zone fractional flow reserve values: data from the IRIS-FFR registry. Eur Heart J 2018;39:1610). Do rejestru IRIS-FFR włączono ponad 1 300 pacjentów (taka sama liczba zmian „de novo” w tętnicach wieńcowych) z wartością FFR pozostającą w zakresie „szarej strefy”. Około połowa zmian została decyzją operatorów poddana ad hoc rewaskularyzacji. W porównaniu do grupy, w której zabiegu nie wykonywano (odroczono) byli to pacjenci, u których częściej występowała choroba wielonaczyniowa, ostry zespół wieńcowy i angiograficznie bardziej zaawansowane i złożone zmiany miażdżycowe. W czasie 3 letniej obserwacji nie było istotnych różnic biorąc pod uwagę złożony punkt końcowy obejmujący śmiertelność ogólną, konieczność ponownej rewaskularyzacji i zawał ze stentowanej tętnicy pomiędzy grupą poddaną rewaskularyzacji i bez rewaskularyzacji. Należy jednak pamiętać, że pacjenci z grupy poddanej rewaskularyzacji byli wyjściowo bardziej obciążeni. Wracając do pytania stentować czy nie stentować zmiany pozostające w szarej strefie FFR, to autorzy uważają, że odroczenie decyzji o stentowaniu może dotyczyć chorych skąpo objawowych, z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych, licznymi chorobami towarzyszącymi oraz w zmianach miażdżycowych położonych obwodowo. Należy jednak pamiętać, że z badań obserwacyjnych wiemy, że chorzy z FFR pomiędzy 0.75 – 0.80 mają gorsze rokowanie w porównaniu do chorych z FFR powyżej 0.80. Czekamy na wyniki toczącego się badania GzFFR (clinicaltrials.gov NCT02425969), które jest pierwszym badaniem, w którym pacjenci z FFR pomiędzy 0.75–0.82 są randomizowani do zabiegu stentowania lub odroczenia zabiegu rewaskularyzacji wieńcowej.

Regularna aktywność fizyczna zmniejsza ryzyko migotania przedsionków (MP),  szczególnie u osób z otyłością (BMI > 30)  (Gamvik et al. Physical activity modifies the risk of atrial fibrillation in obese individuals: The HUNT3 study. European Journal of Preventive Cardiology). To dobra wiadomość dla osób aktywnych fizycznie biorąc pod uwagę, że w ostatnich latach ukazało się kilka prac wskazujących na wytrzymałościowy wysiłek fizyczny czy wieloletnia aktywność ruchowa powyżej 5 godzin tygodniowo zwiększają ryzyko MP. Badanie Hunt (Nord-Trøndelag Health Study), które rozpoczęło się w 1984 roku jest jednym z największych badań obserwacyjnych na świecie dotyczących oceny stanu zdrowia mieszkańców Norwegii. W ramach tego badania Garnvik i wsp. przeanalizowali prawie 44 tysięcy osób, którzy wyjściowo nie mieli MP. Średni czas obserwacji wynosił 8 lat. W tym czasie MP wystąpiło u 10% osób. Autorzy stwierdzili, że nadwaga i otyłość zwiększają ryzyko wystąpienia MP o 18%. Duża aktywność fizyczna zmniejsza o ponad 50% ryzyko MP u osób aktywnych w porównaniu do osób prowadzących siedzący tryb życia. Oczywiście aktywność fizyczna nie gwarantuje nam, że nie dojdzie do MP. Jest wiele innych czynników sprzyjających wystąpieniu MP. Jednocześnie należy pamiętać, że z aktywnością fizyczną pośrednio wiąże się rzadsze występowanie innych czynników ryzyka arytmii takich jak: palenie papierosów, spożywanie alkoholu czy obecność choroby sercowo-naczyniowej.

Czy można skrócić czas do wykonania drugiego oznaczenia wysoce czułej troponiny (hs-Tn) do jednej godziny od pojawienia się pacjenta z bólem w klatce piersiowej na SOR/IP w celu wykluczenia zawału serca bez uniesienia ST (NSTEMI) ? Przypomnę, że wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zalecają odstęp trzy godziny pomiędzy oznaczeniami hs-Tn (ESC hsTn 0/3-h), jakkolwiek alternatywnie dopuszczają algorytm z przedziałem czasowym jednej godziny (ESC hs-cTn 0/1-h). Twerenbold i wsp. przeanalizowali łącznie dane z dwóch dużych wieloośrodkowych badań,  w których oceniano wartość diagnostyczną algorytmu ESC hs-cTn 0/1-h (Twerenbold R, et al. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction. JACC 2018;72:620). W jednym z badań oznaczano hs-cTnT, a w drugim hs-cTnI. Łącznie algorytm ESC hs-cTn 0/1-h zastosowano u ponad 8 tysięcy pacjentów, którzy zgłosili się do oddziału ratunkowego z powodu bólu w klatce piersiowej. Punktem końcowym było potwierdzone rozpoznanie NSTEMI. Z analizy wykluczono chorych ze STEMI. Tylko u 5 spośród 2 493 pacjentów z pomiarami hs-cTnT mieszczącymi się w zakresie wartości prawidłowych rozpoznano NSTEMI. Wartość predykcyjna ujemna testu diagnostycznego była wysoka i wyniosła 99,8%. Spośród 768 pacjentów, u których wyniki algorytmu ESC hs-cTnT 0/1-h wskazywały, na zawał, ostatecznie NSTEMI zdiagnozowano u 572 osób. Dodatnia wartość predykcyjna wyniosła 74,5%. Wartość diagnostyczna algorytmu była podobna dla oznaczeń hs-cTnT i hs-cTnI. Powyższe badanie walidacyjne wskazuje, że zastosowanie algorytmu ESC 0/1-h u pacjentów z podejrzeniem NSTEMI z grupy małego ryzyka jest bezpieczne i pozwala na wykluczeniu NSTEMI w ciągu 1 godziny od pojawienia się pacjenta na SOR/IP.

Na ile wywiad nadciśnienia tętniczego wpływa na uszkodzenie mikrokrążenia wieńcowego u pacjentów ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) ? Carrick i wsp. wykazali na podstawie rezonansu magnetycznego serca wykonywanego po 2 i 6 miesiącach od dokonania się zawału, że u pacjentów z wywiadem nadciśnienia tętniczego dochodzi do większego uszkodzenia mikrokrążenia wieńcowego w porównaniu do pacjentów bez wywiadu nadciśnienia tętniczego (Carrick D, et al. Hypertension, Microvascular Pathology, and Prognosis After an Acute Myocardial Infarction. Hypertension. 2018;72:720). Interesujące, że przepływ wieńcowy i opór w zakresie mikrokrążenia  udrożnionej tętnicy dozawałowej był podobny w grupie z wywiadem i bez wywiadu nadciśnienia tętniczego. Sugeruje to, że obserwowane uszkodzenie  mikrokrążenia po STEMI u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest wynikiem wcześniejszej dysfunkcji mikrokrokrążenia. Warto podkreślić, że większemu uszkodzeniu mikrokrążenia towarzyszyła mniejsza poprawa frakcji wyrzutowej lewej komory oraz większe ryzyko wystąpienia niewydolności serca i zgonu.

Aktualne wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym zalecają rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego dwoma lekami hipotensyjnymi. Wprawdzie uzasadnienie takiego postępowania nie budzi wątpliwości, to liczba badań klinicznych poświęcona temu zagadnieniu jest stosunkowo mała. Rea i wsp. przedstawili wyniki włoskiego rejestru obserwacyjnego, w którym porównano wpływ rozpoczęcia terapii hipotensyjnej dwoma lekami z podawaniem jednego leku na hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych (Rea et al. Early Cardiovascular Protection by Initial Two-Drug Fixed-Dose Combination Treatment vs. Monotherapy in Hypertension Eur Heart J 2018 Jul 27;EPub Ahead of Print). Do rejestru zostało włączonych 45 tysięcy pacjentów w wieku 40-80 lat. Tylko 15% z nich rozpoczęło terapię dwulekową. Po roku przy zastosowaniu techniki „propensity score matching” stwierdzono, że w grupie, w której rozpoczęto leczenie dwoma lekami hipotensyjnymi hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych były o ponad 20% rzadsze w porównaniu do grupy, w której rozpoczęto leczenie jednym lekiem hipotensyjnym. Dotyczyło to hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby wieńcowej, niewydolności serca, udaru mózgu i napadu migotania przedsionków. Interesujące, że pacjenci po incydencie sercowo-naczyniowym w przypadku wdrożenia terapii dwulekowej mieli mniejsze o ponad połowę ryzyko kolejnej hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu do tych chorych, u których kontynuowano terapię jednym lekiem hipotensyjnym. To kolejny dowód, tym razem z codziennej praktyki, przemawiający za rozpoczynaniem terapii nadciśnienia tętniczego od dwóch leków hipotensyjnych u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Poprawia się przestrzeganie zaleceń dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych przez lekarzy w Polsce (Piwońska A. Cardiovascular diseases prevention in Poland – results of WOBASZ and WOBASZ II. Kardiologia Polska 2018, published online July 31). W Kardiologii Polskiej ukazał się artykuł porównujący wyniki badania WOBASZ I i WOBASZ II w zakresie udzielania porad dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych przez lekarzy w trakcie wizyty pacjenta. W obu edycjach programu respondenci odpowiadali na pytania czy w trakcie wizyty lekarskiej u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wykonano pomiar ciśnienia tętniczego, udzielono wskazówek dotyczących rzucenia palenia, diety i aktywności fizycznej oraz czy w okresie ostatnich 12 miesięcy zlecono wykonanie lipidogramu. Łącznie w obu badaniach wzięło udział prawie 20 tysięcy osób w wieku powyżej 20 lat. W ciągu 10 lat dzielących badania (WOBASZ – lata 2003-2005 i WOBASZ II lata 2013-2014) wzrosła częstość udzielanych porad w zakresie profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych. Jedną poradę prewencyjną potwierdziło ok. 70% pacjentów z obu edycji badania WOBASZ. Prawie połowa osób w badaniu WOBASZ II i około 15% w badaniu WOBASZ miała oznaczone stężenie cholesterolu w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Niestety nadal 1/3 osób nie miała w trakcie wizyty zmierzonego ciśnienia tętniczego a 1/4 udzielonej porady dotyczącej diety i aktywności fizycznej.

Pomimo postępu jaki dokonał się w zakresie wykorzystania badań obrazowych i biomarkerów, to nadal wywiad i badanie przedmiotowe stanowią podstawę diagnostyki niewydolności serca (NS). W lipcowym numerze JACC Heart failure ukazał się niezwykle ciekawy artykuł przedstawiający znaczenie badania klinicznego w ocenie stanu hemodynamicznego i rokowania pacjentów z NS (Thibodeau JT, et al.  The Role of the Clinical Examination in Patients With Heart Failure. JACC Heart Fail. 2018;6:543). Najlepszymi parametrami odzwierciedlającymi podwyższone ciśnienie napełniania komór są: wypełnienie żył szyjnych, refluks wątrobowo-szyjny, duszność i bendopnea. Ten ostatni objaw, to duszność, która pojawia się podczas schylania, np. przy wiązaniu butów lub zakładaniu skarpet. Często jest on mylnie traktowany jest jako objaw niestabilnej choroby wieńcowej. Dużo miejsca poświęcono ocenie wypełnienia żył szyjnych. Niestety zbyt rzadko korzystamy z niego w codziennej praktyce. Autorzy zwracają uwagę na wagę przyłóżkowego badania przedmiotowego w ustaleniu profilu pacjenta z ostrą niewydolnością serca: „mokry” vs „suchy” w przypadku obecności zastoju w płucach lub jego braku oraz  „zimny” vs „ciepły” w przypadku obecności hipoperfuzji lub jej braku. Kombinacja powyższych opcji pozwala na wyróżnienie 4 grup chorych i wdrożenie zgodnie z wytycznymi wstępnej terapii. Interesujące, że wytyczne ESC z 2016 roku dotyczące NS marginalizują znaczenie objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazując na ich niespecyficzny charakter oraz trudności w ocenie u pacjentów otyłych oraz z przewlekłą chorobą płuc.

Prof. Grzegorz Opolski