Czy medycyna precyzyjna zastąpi medycynę prewencyjną?

Bruce M. Psaty i wsp. Comparison of 2 Treatment Models. Precision Medicine and Preventive Medicine. JAMA 2018;320(8):751-752

W cyklu Viewpoint w piśmie JAMA Bruce M Psaty (University of Washintgon) i wsp. omawiają różnice pomiędzy modelami medycyny precyzyjnej i prewencyjnej.

Definicja stworzona przez  Precision Medicine Initiative mówi o nowym podejściu do leczenia i prewencji, które bierze pod uwagę indywidualne różnice dotyczące genów, środowiska  i stylu życia poszczególnych osób. Dzięki rozwojowi genetyki i nowoczesnych metod biologii molekularnej coraz bardziej możliwe staje się dostosowywanie terapii do konkretnego pacjenta poprzez dobieranie właściwego leku w odpowiedniej dawce i czasie.

W założeniu podejście takie pozwala na zawężenie konkretnego leczenia do podgrupy korzystnie na nie odpowiadającej a niestosowanie go u osób bez skutecznej odpowiedzi lub z działaniami toksycznymi, a tym samym zmniejszenie wskaźnika „number needed to treat” (NNT) i zwiększenie wskaźnika „numer needed to harm”(NNH).

Medycyna precyzyjna wymaga obecności w obrębie danej choroby konkretnych podgrup, możliwości ich identyfikacji oraz dostępności dostosowanego do nich leczenia.

W praktyce takie podejście jest najbardziej zaawansowane w onkologii. Nowotwory często związane są ze zmianami w niewielkiej ilości genów. Terapia celowana to obecnie 57% zarejestrowanych przez FDA leków. Autor podaje przykłady gefitynibu w niedrobnokomórkowym raku płuca  z  mutacją EGFR-TK czy wemurafenibu w czerniaku wykazującym  mutację BRAF V600. Jednakże w trakcie leczenia może dojść do nabytej odporności, np. na skutek nowych mutacji. Stąd wydłużenie przeżycia wynosi często tylko kilka miesięcy.

Medycyna prewencyjna obejmuje interwencje ukierunkowane na czynniki ryzyku, jak np. nadciśnienie w celu redukcji ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Z reguły wskaźnik NNT jest duży, leczenie musi być więc bezpieczne. Mimo dekad badań, do tej pory nie zidentyfikowano biomarkerów czy innych możliwości identyfikacji podgrup, w których leczenie zapobiegnie z dużą pewnością powikłaniom – postępowanie ma zatem charakter probabilistyczny. Nie oznacza to, że jest mniej skuteczne, dla przykładu rzucenie palenia w wieku 35 lat przedłuża średnio życie o 7-8 lat w a wieku 65 lat o 1,4-2,7 lat.

Choroby sercowo-naczyniowe są uwarunkowane wielogenowo, stąd przynajmniej na razie mniejsze zastosowanie medycyny precyzyjnej. Są doniesienia o znaczeniu wariantów genetycznych  dla dawkowania warfaryny ale takie testy genetyczne nie weszły na większą skalę do użytku i w obliczu nowej generacji doustnych leków przeciwkrzepliwych tracą na znaczeniu.

Zdaniem autora zarówno medycyna precyzyjna jak i prewencyjna mają rację bytu, co wynika z różnic patofizjologicznych różnych chorób, a także z obecnego stanu wiedzy. Leczenia na zasadzie „one-size-fits-all” będzie miało zastosowanie, dopóki nie uzyskamy przekonujących dowodów, że leczenie celowane w określonych podgrupach poprawia rokowanie.

Opracowano na podstawie: JAMA, 28 sierpnia 2018

Marcin Kargul