Kardiologia, maj 2018

Wytyczne brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) z 2016 roku nakazują wykonanie tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (CTCA – CT coronary angiography), jako badania pierwszego wyboru w diagnostyce bólów w klatce piersiowej, jeśli objawy kliniczne i/lub zmiany w ekg sugerują charakter wieńcowy dolegliwości. Pozostałe badania obrazowe (scyntygrafia mięśnia sercowego, pozytronowa tomografia komputerowa, echokardiografia wysiłkowa, magnetyczny rezonans serca) są traktowane jako badania drugiego wyboru. Dreisbach JG i wsp. wyliczyli, że wdrożenie zaleceń NICE dotyczących diagnostyki bólów w klatce piersiowej u osób z podejrzeniem stabilnej chory wieńcowej będzie wymagało wykonania w Wielkiej Brytanii około 350 tysięcy badań CTCA rocznie (Dreisbach JG, et al. Challenges in delivering computed tomography coronary angiography as the first-line test for stable chest pain. Heart 2018;104:921–92). Obecnie takich badań jest wykonywanych w Wielkiej Brytanii około 42 tysiące, a więc prawie 9-krotnie mniej. Istotnym ograniczeniem w zwiększeniu liczby wykonywanych CTCA jest niewystarczająca liczba wielorzędowych tomografów, a przede wszystkim specjalistów,  mających uprawnienia do wykonywania takich badań. Autorzy opracowania zwracają uwagę na duże zróżnicowanie w dostępności do badań CTCA pomiędzy poszczególnymi regionami Wielkiej  Brytanii. Biorąc pod uwagę korzyści jakie niesie wdrożenie zaleceń NICE (skrócenie czasu i kosztów diagnostyki) autorzy artykułu podkreślają pilną konieczność zwiększenia liczby specjalistów w zakresie diagnostyki CT serca oraz nowych tomografów komputerowych. Warto przypomnieć, że tomografia tętnic wieńcowych, jako świadczenie gwarantowane w diagnostyce choroby wieńcowej znajduje się od kilku lat w katalogu NFZ. Kwalifikacja do jego wykonania wymaga wykonania wcześniej testów nieinwazyjnych. Pomimo tego, że liczba wykonywanych CTCA w Polsce systematycznie rośnie, to nadal jest ona niewystarczająca. Przede wszystkim uderza jednak fakt, że często jest to kolejne nieinwazyjne badanie obrazowe. W ten sposób niepotrzebnie wydłuża się czas do postawienia rozpoznania i zwiększa koszty diagnostyki.

Jeśli pijesz alkohol nie przekraczaj 100 gram/tydzień. Powyżej tej granicy Twoje ryzyko zgonu rośnie wprost proporcjonalnie do ilości spożywanego alkoholu  (Wood AM, et al. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet 2018;391:1513-1523). Wood i wsp. przeprowadzili metaanalizę 83 prospektywnych badań obserwacyjnych, które objęły łącznie prawie 600 tysięcy osób spożywających alkohol z krajów o statusie krajów zamożnych. Średni czas obserwacji wynosił prawie 6 lat. Ta mega-metaanaliza pokazała ścisłą liniową korelację pomiędzy spożywaną ilością alkoholu, a ryzykiem zgonu i zdarzeń sercowo-naczyniowych takich jak: udar, niewydolność serca, tętniak aorty oraz choroby wieńcowej (z wyjątkiem zawału serca). W przypadku zawału serca ryzyko było nieznacznie mniejsze. To trudna do wytłumaczenia obserwacja w kontekście wzrostu ryzyka pozostałych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a zwłaszcza choroby wieńcowej. W przeliczeniu na lata życia, osoby w wieku 40 lat spożywające >100 – ≤200 g/tydzień, >200–≤350 g/tydzień  oraz >350 g/tydzień miały krótszy okres przeżycia w porównaniu do osób ≤100 g/tydzień (w tym abstynentów) odpowiednio o pół roku, 1-2 lata i 4-5 lat. Warto przypomnieć, że aktualne wytyczne prewencji chorób sercowo-naczyniowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podają jako dopuszczalne spożycie znacznie wyższe ilości alkoholu. I tak np. wytyczne podają, że wypijanie powyżej 2 napojów alkoholowych dziennie wiąże się z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowych.

Im większe ryzyko sercowo-naczyniowe u osób zdrowych, tym większe ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (AF). Ta teoretycznie logiczna zależność znalazła potwierdzenie w prospektywnym badaniu obserwacyjnym opublikowanym na łamach JAMA (Garg PK, et al. American Heart Association’s Life Simple 7 and Risk of Atrial Fibrillation in a Population Without Known Cardiovascular Disease: The ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Study. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008424. DOI: 10.1161/JAHA.117.008424). Autorzy pracy ocenili występowanie świeżo zarejestrowanego AF u ponad 13 tys. zdrowych osób w średnim i starszym wieku (wyjściowa średnia wieku 54±5.7 lat), uczestników badania  ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) w zależności od stanu zdrowia sercowo-naczyniowego. Za idealny stan zdrowia „sercowo-naczyniowego” przyjęto 7 parametrów, zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA): niepalenie papierosów, BMI <25 kg/m2, aktywność fizyczną >150 minut tygodniowo, zdrowa dieta, stężenie cholesterolu całkowitego <200 mg/dl, glikemii na czczo <100 mg/dL oraz wartości ciśnienia tętniczego skurczowego <120 mm Hg i rozkurczowego <80 mm Hg (bez leczenia). Wszystkie osoby podzielono na 3 grupy w zależności od liczby uzyskanych punktów wg wskaźnika idealnego stanu zdrowia sercowo-naczyniowego: niski (0-4), średni (5-9) i wysoki (10-14). W 25-letnim okresie obserwacji AF wystąpiło u 17% osób. Osoby ze średnim i wysokim wskaźnikiem stanu układu sercowo-naczyniowego miały istotnie większe ryzyko wystąpienia AF w porównaniu do osób z niskim wskaźnikiem, odpowiednio o 37% i 57%.  Jakie są implikacje praktyczne powyższej pracy? Zdaniem jej autorów wskaźnik idealnego stanu zdrowia sercowo-naczyniowego AHA może być przydatny w profilaktyce pierwotnej AF. Jednak, żeby potwierdzić tę hipotezę potrzebne jest prospektywne badanie, które wykaże, że poprawa wskaźnika idealnego stanu zdrowia sercowo-naczyniowego zmniejszy ryzyko wystąpienia AF.

Spożycie jaj a ryzyko sercowo-naczyniowe – chińskie badanie prospektywne, które odbiło się szerokim echem w środowisku medycznym, a przede wszystkim w mediach społecznościowych  (Qin C, et al. Associations of egg consumption with cardiovascular disease in a cohort study of 0.5 million Chinese adults. Heart 2018;0:1–8. doi:10.1136/heartjnl-2017-312651). Jak przystało na chińskie badanie populację stanowiło prawie 0.5 mln osób w wieku 30–79 lat bez rozpoznanego nowotworu, choroby sercowo-naczyniowej oraz cukrzycy. Podstawą pracy była ankieta, dotycząca liczby spożytych dziennie jaj. 13% deklarowało spożycie 1 jajka dziennie, a 9% nigdy lub bardzo rzadko. W analizie wieloczynnikowej obserwowano istotną zależność pomiędzy ilością spożywanych jaj a ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego. W grupie spożywającej 1 jajko dziennie w porównaniu do grupy nie spożywającej jajek ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego było niższe o 20%, a wystąpienie udaru krwotocznego o 30%. Warto podkreślić, że we wcześniejszych badaniach poświęconych tej tematyce nie obserwowano takich zależności. Dlaczego jajka, które są głównym źródłem cholesterolu, miałyby zmniejszać zachorowalność i umieralność z powodu chorób układu krążenia? Zdaniem autorów jest to wynikiem wzrostu stężenia frakcji HDL, który przeważa nad wzrostem LDL cholesterolu. Ponadto dieta zawierająca jajka powoduje większe uczucie sytości i niższą poposiłkową glikemię i insulinemię. Znaczenie ma odgrywać wyższa biodostępność luteiny i zeaksantyny, dwóch karotenoidów zawartych w jajkach w porównaniu do tych związków znajdujących się w owocach i warzywach. Czekamy na dalsze badania w tym niezwykle ważnym i intrygującym temacie, które powtórzą wynik uzyskany na populacji chińskiej.

Dieta z dużą zawartością białka zwierzęcego może zwiększać ryzyko wystąpienia niewydolności serca (Virtanen HEK, et al. Intake of Different Dietary Proteins and Risk of Heart Failure in Men The Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. Circ Heart Fail.2018;doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE. 117.004531). Virtanen i wsp. przeprowadzili analizę związku pomiędzy dietę bogatobiałkową, a występowaniem niewydolności serca u prawie 2.5 tysiąca mężczyzn z badania the Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study. Przypomnę, że to fińskie wieloletnie, prospektywne badanie obserwacyjne zajmowało się wpływem klasycznych czynników ryzyka miażdżycy, diety, wywiadu rodzinnego i stanu socjoekonomicznego na rozwój chorób sercowo-naczyniowych u zdrowych mężczyzn w wieku 42 – 60 lat. Okres rekrutacji sięgał lat 1984 – 1989. W trakcie ponad 22-letniej obserwacji mężczyźni z dietą bogatobiałkową mieli o ponad 30% wyższe ryzyko wystąpienia niewydolności serca (skorygowany HR = 1.33; 95% CI, 0.95-1.85). Dotyczyło to przede wszystkim osób, u których źródłem białka były produkty pochodzenia zwierzęcego. Wprawdzie badanie ma wiele ograniczeń (populacja męska, obserwacyjny charakter) to jego wyniki są ważne w dobie, kiedy dieta wysokobiałkowa cieszy się dużą popularnością.

U pacjentów z dusznością nieznanego pochodzenia diagnostyka w kierunku niewydolności serca z zachowaną funkcją rozkurczową (HFpEF)  to prawdziwe wyzwanie.  Reddy i wsp. przedstawili propozycję prostej klinicznej skali punktowej pozwalającej na określenie prawdopodobieństwa HFpEF (Reddy YNV, et al.  A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation 2018 May 23; EPub Ahead of Print). Do badania o charakterze retrospektywnym włączono ponad 400 kolejnych pacjentów z dusznością (kohorta derywacyjna). Wszyscy pacjenci mieli wykonane cewnikowanie prawego serca celem wyjaśnienia przyczyny duszności o niejasnej etiologii, po wykluczeniu przyczyn płucnych. HFpEF była rozpoznawana, gdy ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej wynosiło w spoczynku ≥15 mmHg lub w czasie testu wysiłkowego ≥25 mmHg). Na tej podstawie 2/3 badanych chorych miało postawione rozpoznanie HFpEF. W analizie jednoczynnikowej wysoce swoiste dla obecności HFpEF były:  otyłość (BMI>35 kg/m2), przewlekła niewydolność nerek, migotanie przedsionków, cukrzyca, stan po implantacji stymulatora serca, kardiomegalia, EF 50-54% (96%), nadciśnienie płucne, niewydolność prawokomorowa i NT-proBNP > 450pg/ml. Na podstawie analizy wieloczynnikowej autorzy utworzyli skalę punktową ryzyka HFpEF (skala H2FPEF), do której wybrali 6 zmiennych: otyłość (2 punkty), migotanie przedsionków (3 punkty), wiek > 60 lat (1 punkt) , leczenie co najmniej 2 lekami hipotensyjnymi (1 punkt) oraz w badaniu echokardiograficznym stosunek E/e’ > 9 (1 punkt) i ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej > 35 mmHg (1 punkt). Pacjenci, którzy uzyskali od 6 do 9 punktów mieli wysokie prawdopodobieństwo, 2-5 punktów pośrednie i 0-1 punkt małe prawdopodobieństwo HFpEF. Kohorta testowa (badanie walidacyjne) obejmowała 100 kolejnych pacjentów, w tym  61 z HFpEF. Skala H2FPEF okazała się  lepsza od obecnie stosowanego algorytmu opartego na konsensusie ekspertów. Zdaniem autorów skala H2FPEF pozwala na określenie prawdopodobieństwa HFpEF oraz podjęcia decyzji o potrzebie dodatkowych testów, w tym inwazyjnego testu wysiłkowego dla potwierdzenia HFpEF. Zdziwienie budzi brak w skali H2FPEF tak istotnego parametru, jakim jest NT-proBNP, który jest nieodzowny w postawieniu rozpoznania HFpEF. Dodatkowo jest on zalecany w diagnostyce ostrej duszności o niejasnej etiologii. Autorzy tłumaczą to faktem, że dodanie NT-proBNP, nie poprawiało istotnie wartości predykcyjnej skali H2FPEF.

Troponiny (Tn) to marker uszkodzenia mięśnia sercowego, który jest coraz częściej stosowany do oceny rokowania w chorobach sercowo-naczyniowych, poza diagnostyką zawału serca.  W czasopiśmie Heart ukazał się ciekawy artykuł poświęcony temu zagadnieniu (Giannitsis E, Katus HA. Troponins: Established and Novel Indications in the Management of Cardiovascular Disease. Heart 2018 May 03; EPub Ahead of Print). Sercowe izoformy troponiny T (cTnT) i troponiny I (cTnI) są uwalniane z kardiomiocytów w następstwie ich niedokrwienia i martwicy w świeżym zawale serca, jak również w uszkodzeniach mniejszego stopnia zarówno w ostrych stanach jak i przebiegu licznych chorób przewlekłych, jak: niewydolność serca, zatorowość płucna, hipowolemia, migotanie przedsionków, sepsa, niewydolność nerek, zapalenie mięśnia sercowego, urazy okolicy serca, wysiłki fizyczne, a nawet stres psychiczny,  a także w śladowych ilościach również u ludzi zdrowych. W efekcie w codziennej praktyce interpretacja podwyższonych Tn, zwłaszcza bez  seryjnych oznaczeń i właściwej oceny obrazu klinicznego, sprawia duże problemy i stanowi przyczynę „nadrozpoznawalności” zawału serca. Zgodnie z uniwersalną definicją zawału serca z 2012 roku obok wzrostu i/lub spadku stężenia Tn konieczny jest jeden z objawów ostrego niedokrwienia: kliniczne cechy niedokrwienia, zmiany w ekg (uniesienie/obniżenie ST, LBBB, załamek Q), nowe miejscowe zaburzenia kurczliwości lub utrata żywotności miokardium w badaniach obrazowych oraz stwierdzenie ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej w koronarografii lub podczas autopsji. Do uznanych wskazań do oznaczania Tn w chorobach sercowo-naczyniowych, poza zawałem serca, w celu określenia rokowania należy zatorowość płucna, niewydolność serca i migotanie przedsionków. Ostatnio zwrócono uwagę, że u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową utrzymujące się nieznacznie podwyższone stężenia Tn zwiększają ryzyko zgonów sercowo-naczyniowych i niewydolności serca. Tn znalazły stałe miejsce w wykrywaniu wczesnej, subklinicznej niewydolności serca związanej z kardiotoksycznością leków onkologicznych.

Prof. Grzegorz Opolski