Kardiologa, kwiecień 2018

Leczenie pacjentów z  implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) i „burzą elektryczną” to jedno z największych wyzwań współczesnej kardiologii. U prawie 30% chorych z ICD dochodzi do „burzy elektrycznej”. Od wielu lat podstawą farmakoterapii antyarytmicznej pozostaje amiodaron i beta-adrenolityk.  Chazidou i wsp. wykazali, że „stary” propranolol (160 mg/dobę) jest bardziej skuteczny w porównaniu do kardioselektywnego metoprololu (200 mg/dobę) (Chazidou i wsp. Propranolol Versus Metoprolol for Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillator. Journal of the American College of Cardiology 2018;71:17. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.02.056). Pacjenci, którzy otrzymali propranolol mieli ponad 2.5-krotnie mniejsze ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego/migotania komór w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymali metoprolol. W efekcie również czas do stabilizacji elektrycznej oraz okres hospitalizacji były krótsze w grupie propranololu. Wydaje się, że przewaga propranololu nad metoprololem wynika przede wszystkim z blokady receptorów beta-2, co powoduje hamowanie aktywności układu współczulnego i zapobiega arytmogennemu działaniu epinefryny. Nie bez znaczenia mogą być też dodatkowe właściwości antyarytmiczne propranololu.

Pacjent ze skurczową niewydolnością serca wypisywany ze szpitala z powodu ostrej dekompensacji serca ma o 40% większe ryzyko ponownej hospitalizacji w porównaniu do pacjenta z rozkurczową niewydolnością serca (Caughey MC, et al.  Recurrent Acute Decompensated Heart Failure Admissions for Patients With Reduced Versus Preserved Ejection Fraction (from the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Cardiol 2018, Published online March 28, 2018). Caughey MC i wsp. objęli analizą ponad 1100 pacjentów, którzy zostali  wypisani ze szpitali amerykańskich z rozpoznaniem ostrej niewydolności serca. W pracy przyjęto arbitralnie za granicę skurczowej niewydolności serca frakcję wyrzutową poniżej 50%. Autorzy porównali częstość rehospitalizacji z powodu ostrej niewydolności serca w 30, 60, 90 dni, 6 i 12 miesięcy w grupie ze skurczową i rozkurczową niewydolnością serca. Największą różnicę w częstości rehospitalizacji obserwowano po 30 dniach.  Częstość rehospitalizacji w ciągu roku wahała się od 1 aż do 8. To kolejne badanie potwierdzające znaczenie zmniejszenia częstości rehospitalizacji, jako ważnego celu w opiece nad pacjentami z niewydolnością serca.

Niewydolność serca nie zwiększa ryzyka wystąpienia choroby nowotworowej (Selvaraj S, et al. Lack of Association Between Heart Failure and Incident Cancer. Journal of the American College of Cardiology 2018;71:71:14, April. DOI: 10.1016). Wcześniejsze prace sugerowały związek pomiędzy występowaniem choroby nowotworowej i niewydolności serca. W porównaniu do wcześniejszych publikacji, badanie Selvaraja i wsp. objęło kilkakrotnie większą grupę chorych (Physicians’ Health Studies). W trakcie 3.5 letniej obserwacji częstość występowania choroby nowotworowej była podobna w grupie z niewydolnością serca jak i bez niewydolności serca. Ograniczeniem badania był fakt, że w badaniu brali udział tylko lekarze, którzy stanowią unikalną populację reprezentującą bardziej prozdrowotne zachowania w porównaniu do populacji ogólnej.

Czy wczesne podanie furosemidu ma wpływ na rokowanie chorego z ostrą niewydolnością serca? Wbrew wcześniejszym obserwacjom autorzy pracy opublikowanej na łamach JACC Heart Failure dochodzą do wniosku, że dożylne podanie furosemidu w pierwszych 60 minutach od początku hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności  nie ma przewagi nad późniejszym, powyżej 60 minut, podjęciem leczenia furosemidem (Park JJ, et al. The Effect of Door-to-Diuretic Time on Clinical Outcomes in Patients With Acute Heart Failure. JACC: Heart Failure. 2018;6:April 2018.DOI: 10.1016/j.jchf.2017.12.017). Badaniem objęto prawie 3 tysiące chorych z południowokoreańskiego prospektywnego rejestru ostrej niewydolności serca. Wszyscy chorzy otrzymali furosemid w pierwszych 24 godzinach hospitalizacji, z tego 25% w pierwszej godzinie od przyjęcia. Śmiertelność szpitalna (5.0% vs 5.1%) i roczna (20.6% vs. 19.3%)  były zbliżone w grupie wczesnego (< 60 minut) jak i późnego (> 60 minut) podania furosemidu. Należy zaznaczyć, że obie grupy nie różniły się pod względem wyjściowej charakterystyki klinicznej. W ostatnich latach, w związku z inercją terapeutyczną w ostrej niewydolności serca (między innymi zbyt późnym podaniem furosemidu), pojawił się pogląd, że ta grupa chorych powinna być traktowana tak samo jak chorzy z ostrym zespołem wieńcowym. Czy wyniki badania sugerują, że pacjenci z ostrą niewydolnością  nie wymagają podjęcia natychmiastowej interwencji na wzór ostrego zespołu wieńcowego? Należy pamiętać, że chorzy z ostrą niewydolnością serca to zróżnicowana grupa, która wymaga zindywidualizowanego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. Dlatego uważam, że zasada traktowania pacjenta z ostrą niewydolnością serca podobnie jak pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym jest słuszna.

Beta-adrenolityki mogą zwiększać ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę – ta sensacyjna wiadomość pochodzi z pracy analizującej dane z amerykańskiego rejestru US National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2010 (Tsujimoto T, et al. Risk of All-Cause Mortality in Diabetic Patients Taking β-Blockers. Mayo Clinic Proceedings 2018;93:409). Prospektywną obserwacją objęto prawie 3 tysiące pacjentów na cukrzycę i 15 tysięcy bez cukrzycy. W grupie pacjentów z cukrzycą przyjmujących kardioselektywny beta-adrenolityk  śmiertelność była istotnie wyższa w porównaniu do grupy pacjentów z cukrzycą bez leczenia beta-adrenolitykiem  (HR, 1.49; 95% CI, 1.09-2.04; P=0.01). Podobna zależność dotyczyła podgrupy pacjentów z chorobą wieńcową. Jednocześnie w grupie pacjentów bez cukrzycy beta-adrenolityki nie miały wpływu na śmiertelność w porównaniu do chorych nie przyjmujących beta-adrenolityku. Ze względu na znaczenie artykuł został opatrzony komentarzem redakcyjnym, który ukazał się w tym samym numerze czasopisma (Messerli FH, Suter T. What Ever Happened to Cardioprotection With β-Blockers? Mayo Clinic Proceedings 2018;93:401). Jako potencjalny niekorzystny efekt działania beta-adrenolityków u pacjentów z cukrzycą autorzy komentarza wymieniają wzrost centralnego ciśnienia tętniczego. Należy pamiętać o istotnych ograniczeniach badania, które miało charakter rejestru obserwacyjnego. Dlatego potrzebne są prospektywne badania z randomizacją. Do tego czasu jedynym pewnym, udowodnionym  wskazaniem dla beta-adrenolityków w celu poprawy rokowania u pacjentów zarówno z cukrzycą jak i bez cukrzycy pozostaje niewydolność serca.

Jesteśmy świadkami przełomu w prowadzeniu badań przesiewowych. Dzięki nowym technologiom mobilnym będzie mógł je wykonywać każdy z nas indywidualnie. Warunkiem jest potwierdzenie wiarygodności uzyskiwanych danych z urządzeń mobilnych na podstawie uznanych i stosowanych technik badawczych. W ostatnim okresie pojawiło się wiele ciekawych rozwiązań dotyczących wykorzystania urządzeń mobilnych do wykrywania migotania przedsionków. Jedną z nich jest aplikacja Cardiio Rhythm (Cardiio Inc, Cambridge, MA) służąca automatycznej ocenie występowania migotania przedsionków w oparciu o metodę pletyzmografii z wykorzystaniem kamery smartfona. Po uruchomieniu aplikacji należy przyłożyć palec do obiektywu aparatu fotograficznego i przytrzymać go przez kilkanaście sekund. Kamera rejestruje zmianę koloru przyłożonego do aparatu palca, jaką wywołuje w naczyniach krwionośnych każde uderzenie mięśnia sercowego.  Yan i wsp. stwierdzili wysoką 95% zgodność wyników uzyskiwanych przy użyciu tej metody z metodą referencyjną jaką jest 12 odprowadzeniowy zapis ekg przy użyciu standardowego elektrokardiografu (Yan B, et al. ContactFree Screening of Atrial Fibrillation by a Smartphone Using Facial Pulsatile Photoplethysmographic Signals, J Am Heart Assoc. 2018;7:e008585. DOI: 10.1161/JAHA.118.008585). Czy smartfony będą wykorzystywane do badań przesiewowych w kierunku migotania przedsionków? Praca Yan i wsp. wskazuje, że jesteśmy coraz bliżej  powszechnego stosowania technik mobilnych do badań przesiewowych w wykrywaniu tej jak i być może innych arytmii. Zwłaszcza, że metoda jest tania bez konieczności udziału personelu medycznego.

Im większe ryzyko sercowo-naczyniowe tym większe korzyści z intensywnego obniżania ciśnienia tętniczego (skurczowe ciśnienie tętnicze < 120 mmHg) – to dane z analizy post-hoc badania SPRINT (Phillips RA, et al. Impact of Cardiovascular Risk on the Relative Benefit and Harm of Intensive Treatment of Hypertension. Journal of the American College of Cardiology 2018;71:15, April DOI: 10.1016/j.jacc.2018.01.074). Jednocześnie przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym działania niepożądane przeważały nad korzyściami z intensywnego obniżania ciśnienia. Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego autorzy użyli kalkulatora 10-letniego ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (cardiovascular disease risk – CVD). W zależności od wyliczonego ryzyka wszystkich chorych podzielono na cztery kwartyle. Przewaga korzyści w stosunku do ryzyka systematycznie rosła od pierwszego do czwartego kwartyla:  z 91 do 38 pacjentów koniecznych do leczenia, żeby zapobiec wystąpieniu jednemu zdarzeniu sercowo-naczyniowemu (ostry zespół wieńcowy, udar, ostra niewydolność serca oraz zgon sercowo-naczyniowy). Autorzy uważają, że wyniki ich analizy powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o intensywnym obniżaniu ciśnienia tętniczego.

W celu szybkiej oceny prawdopodobieństwa stabilnej choroby wieńcowej, na podstawie którego planuje się dalsze postępowanie, powszechnie stosuje się skalę Diamonda-Forrestera. Test ten liczący 40 lat, oparty na założeniach logiki Bayesa, przedstawia ryzyko obecności istotnych zwężeń w tętnicach nasierdziowych na podstawie 3 zmiennych: wieku, płci i charakteru bólu. Codzienna praktyka wskazuje, że często mamy do czynienia z sytuacją, kiedy oszacowane w ten sposób prawdopodobieństwo wydaje się małe, natomiast występują inne nieuwzględnione w tej ocenie czynniki ryzyka, które mogą je istotnie zmieniać. Dlatego w ostatnich latach zmodyfikowano skalę Diamonda-Forrestera (UDF) oraz przybyło kilka kolejnych skal oceny prawdopodobieństwa stabilnej choroby wieńcowej. Między innymi skala CONFIRM obejmująca aż 9 zmiennych (wiek, płeć, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, hyperlipidemia, wywiad rodzinny choroby wieńcowej, obecność choroby tętnic obwodowych i objawy bólowe w klatce piersiowej) oraz skromniejsza skala CAD2, na którą składa się 7 zmiennych (wiek, płeć, charakter bólu, cukrzyca, nadciśnienie, dyslipidemia i palenie papierosów). Baskaran i wsp. porównali wartość diagnostyczną trzech wymienionych powyżej skal na populacji ponad 1,7 tysiąca osób z podejrzeniem choroby wieńcowej  włączonych  w ramach badania SCOT-HEART (Baskaran L, et al. A Comparison of the Updated Diamond-Forrester, CAD Consortium, and CONFIRM History-Based Risk Scores for Predicting Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain: The SCOT-HEART Coronary CTA Cohort. JACC Cardiovasc Imaging 2018 Apr 13). W powyższym badaniu do oceny zmian w tętnicach wieńcowych stosowano tomografię tętnic wieńcowych. Okazało się, że spośród trzech porównywanych skal największą wartość predykcyjną miała skala CAD2.

Prof Grzegorz Opolski