Spoczynkowe i wysiłkowe badanie EKG u osób bezobjawowych – kontrowersje

R. Sacha Bhatia i wsp. Screening for Cardiovascular Disease Risk With Electrocardiography. JAMA Intern Med. Published online

Zdaniem autorów edytorialu w JAMA Internal Medicine, wszelkie badania przesiewowe w medycynie powinny:

– dotyczyć rozpowszechnionych chorób, dla których są skuteczne metody leczenia

– wykorzystywać odpowiednie, efektywne kosztowo testy trafnie wykrywające chorobę

– prowadzić do interwencji, która może zmniejszyć powikłania choroby bez powodowania działań niepożądanych, gdy tę interwencję przeprowadzi się u osób, które nie odniosą korzyści

Tego trzeciego warunku nie spełnia spoczynkowe i wysiłkowe badanie EKG u osób bezobjawowych, ponieważ interwencja, jak PCI w stabilnej chorobie wieńcowej, nie zapobiega powikłaniom, a jednocześnie może powodować działania niepożądane.

Autorzy zgadzają się w tej kwestii z opublikowaną w tym samym numerze pisma aktualizacją wytycznych US Preventive Services Task Force (USPSTF). Zawierają one rekomendacje przeciwko spoczynkowemu i wysiłkowemu EKG u bezobjawowych pacjentów niskiego ryzyka (10-letnie ryzyko <10%). W odniesieniu do pacjentów średniego i wysokiego ryzyka  wytyczne stwierdzają, że jest zbyt mało danych aby rekomendować za lub przeciw.

Przy niskim ryzyku EKG nie wnosi nowych informacji w stosunku do konwencjonalnej oceny ryzyka w oparciu o wywiad, badanie fizykalne, oznaczenia ciśnienia tętniczego, stężeń lipidów i przesiew w kierunku cukrzycy. Nie stwierdzono, aby EKG mogło zmienić kategorię ryzyka i co ważniejsze, prowadzić do lepszego rokowania. Może natomiast spowodować lawinę kolejnych testów, konsultacji specjalistycznych i działań niepożądanych wynikających np. z napromieniowania podczas koronarografii.

W badaniu z udziałem ponad 3,6 miliona bezobjawowych pacjentów niskiego ryzyka, ci u których przeprowadzono spoczynkowe badanie EKG pięciokrotnie częściej mieli następnie inne badania i konsultacje kardiologiczne Roczna częstość zgonów, rewaskularyzacji i hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych była podobna obu grupach (poniżej 0,5%).

W odniesieniu do bezobjawowych pacjentów średniego i wysokiego ryzyka wytyczne mogą wzbudzać pewne kontrowersje. EKG może wykryć chorobę wieńcową upośledzającą przepływ wieńcowy. Jednakże, PCI w takiej sytuacji nie poprawia rokowania w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Wykrycie bezobjawowych zwężeń wieńcowych teoretycznie mogłoby prowadzić do intensywniejszej prewencji farmakologicznej i prozdrowotnych zmian stylu życia. Do dzisiaj nie ma jednak  danych naukowych potwierdzających tę hipotezę.

Mimo powyższych danych przesiewowe badania EKG są prowadzone u ok. 20% bezobjawowych pacjentów w USA, przy czym odsetki różnią się bardzo znacznie pomiędzy poszczególnymi praktykami lekarskimi

Autorzy edytorialu podkreślają, że zalecenia nie oznaczają braku konieczności proaktywnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Kierują one raczej uwagę na metody  „evidence based” jak ocena ciśnienia, lipidów, glukozy, zaprzestanie palenia, porady na temat diety i wysiłku fizycznego oraz aktywne monitorowanie ewentualnych oznak i objawów choroby sercowo-naczyniowej.

Opracowano na podstawie: JAMA Internal Medicine, czerwiec 2018

Marcin Kargul