Nowe wytyczne postępowania w nadciśnieniu ESH/ESC – jakie zmiany?

Steve Stiles. New European HTN Guidelines Hit Hard With Initial Therapy, Keep ‚High-Normal’ Label. Medscape Cardiology (dostępny pełen tekst po zalogowaniu)

Na kongresie European Society of Hypertension w Barcelonie zaprezentowano najważniejsze elementy nowych wytycznych postępowania w nadciśnieniu ESH/ESC. Pełen tekst zostanie ogłoszony podczas kongresu ESC w sierpniu 2018 r.

Nowe wytyczne podtrzymują dotychczasową klasyfikację nadciśnienia z kategorią „wysokie prawidłowe” dla wartości 130–139/85–89 mm Hg (w wytycznych amerykańskich ACC/AHA z zeszłego roku: 130–139/80–89 mm Hg to już nadciśnienie 1 stopnia).

W porównaniu do poprzednich wytycznych ESH/ESC z 2013 r. zmianie  uległy cele leczenia. W odniesieniu do ciśnienia skurczowego jest to <140 mm Hg  jako cel wstępny.  U osób < 65 lat z dobrą tolerancją leczenia zaleca się następnie dążenie do wartości <130 mm Hg ale nie <120 mm Hg. U osób w wieku 65 i więcej lat cel to <140 mm Hg ale nie <130 mm Hg. W odniesieniu do ciśnienia rozkurczowego cel to <80 mm Hg ale nie <70 mm Hg.

Bardzo znaczącej zmianie uległy rekomendacje odnośnie terapii farmakologicznej:

  • U większości pacjentów zaleca się rozpoczynanie od skojarzenia dwóch leków (ACE-i lub ARB + bloker kanału wapniowego lub diuretyk), najlepiej w jednotabletkowym preparacie złożonym.
  • Gdy cel nie jest osiągnięty zaleca się terapię trójskładnikową (ACE-i lub ARB + bloker kanału wapniowego + diuretyk) również z preferencją dla preparatu złożonego.
  • Jeśli w dalszym ciągu ciśnienie nie jest kontrolowane, kolejnym krokiem jest dodanie spironolaktonu, innego diuretyka, beta blokera lub alfa blokera.
  • Monoterapia jest rekomendowana w zasadzie  tylko u pacjentów z ciśnieniem niewiele przewyższającym zalecany cel leczenia i z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz  u pacjentów w podeszłym wieku z towarzyszącym zespołem kruchości.

W poprzedniej wersji wytycznych ESH/ESC rozpoczynanie od połączenia leków było zalecane tylko w przypadku bardzo wysokich wartości ciśnienia i/lub dużego/bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, w innych sytuacjach preferowane było zaczynanie od monoterapii.

Zdaniem prezentującego w Barcelonie  nowe wytyczne Bryana Williamsa (University College London, UK):

Naszym celem jest próba wprowadzenia jako normy koncepcji, że pacjent powinien być leczony dwoma lekami od początku terapii.

Rekomendujemy jednotabletkowe preparaty złożone, kiedy tylko jest to możliwe, w celu poprawy przestrzegania zaleceń, niski „adherence” jest czołowym powodem  złej kontroli ciśnienia. Uważamy, że jeśli zostanie to zaadoptowane, znacząco zmieni wskaźniki kontroli ciśnienia.

Opracowano na podstawie: Medscape Cardiology, 11 czerwca 2018

Marcin Kargul