A może jeszcze niższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego? Jeśli chcemy „wyeliminować” choroby sercowo-naczyniowe …

Daniel W. Jones. Blood Pressure Management. Beyond the Guidelines. Hypertension. 2018;71:969-971 (dostępny pełen tekst)

W Hypertension głos w dyskusji na temat celów leczenia nadciśnienia zabrał Daniel W Jones (Mississippi Medical Center), jeden z twórców ostatnich wytycznych ACC/AHA, w których obniżono docelowe wartości ciśnienia skurczowego do < 130 mm Hg.

Autor podkreśla, że do spektakularnego zmniejszenia umieralności sercowo-naczyniowej w ostatnich dekadach w bardzo znacznym stopniu przyczyniła się poprawa kontroli ciśnienia. Jednakże,  w ostatnich 5 latach obserwuje się plateau a choroby sercowo-naczyniowe w dalszym ciągu są czołową przyczyną zgonów. Tymczasem ostatecznym celem American Heart Association, opisanym w misji tej organizacji, jest wyeliminowanie tych chorób: „Building healthier lives, free of cardiovascular diseases and stroke”.

Chociaż znaczenie mają też inne  czynniki ryzyka, to największy potencjał ma dalsza poprawa kontroli ciśnienia. Za pozostające (rezydualne) ryzyko  odpowiadają zdaniem autora zarówno nieprzestrzeganie zaleceń jak i wciąż zbyt wysokie wartości docelowe leczenia.

Nowe wytyczne ACC/AHA zalecają leczenie farmakologiczne przy wartościach ciśnienia skurczowego 130-139 mm Hg i przy 10-letnim ryzyku sercowo-naczyniowym ≥10%. Przy ryzyku niższym zalecane jest 3-6 miesięcy leczenia niefarmakologicznego, podobnie jak u osób z ciśnieniem 120-129 mm Hg. W tych dwóch ostatnich grupach brakuje solidnych dowodów z badań randomizowanych na skuteczność leczenia farmakologicznego, chociaż analizy epidemiologiczne wskazują na wzrost ryzyka już od wartości 115 mm Hg.

Należy pamiętać, że sukces dotychczasowych strategii kontroli nadciśnienia spowodował, że obniżyły się średnie wartości ciśnienia w populacji, co jest oczywiście korzystnym zjawiskiem. Z drugiej strony jednak, strategie koncentrujące się na osobach z najwyższym ryzykiem mogą w obecnej sytuacji okazać się niewystarczające. W ostatnich dekadach 20 wieku mniej niż jedna trzecia zawałów i udarów występowała u osób z ciśnieniem <140/90 mm Hg, obecnie jest to prawie dwie trzecie. Dane te sugerują potencjalne korzyści z wcześniejszej interwencji przy niższych wartościach ciśnienia.

Kolejną kwestią jest zapobieganie nadciśnieniu. Wzrost wartości ciśnienia z wiekiem nie jest nieunikniony – zjawisko to nie występuje u zwierząt, w tym z rzędu naczelnych, a także wśród plemion zbieracko-łowieckich.  Współczesna dieta z dużą ilością sodu i pokarmami gęstymi kalorycznie powoduje  wzrost ciśnienia na stosunkowo wczesnym etapie życia, co upośledza funkcje nerek  i powoduje sztywnienie naczyń, pogłębiając nadciśnienie. Wartości ciśnienia w wieku 30 lat są silnym czynnikiem rokowniczym umieralności całkowitej.  Może  to być kolejny argument za wcześniejszą interwencją.

Daniel W Jones proponuje postępowanie, które idzie dalej niż ostatnie wytyczne ACC/AHA:

– Niezależnie od ryzyka sercowo-naczyniowego, jeśli 6 miesięcy leczenia niefarmakologicznego nie obniży ciśnienia <130/80 mm Hg, należy zainicjować  leczenie farmakologiczne (zalecenie IIa B-NR: dowody na przewagę korzyści nad zagrożeniami umiarkowane, oparte na badaniach nierandomizowanych)

– u osób w wieku < 40 lat z ciśnieniem 120–129 mm Hg  i wywiadem rodzinnym nadciśnienia, cukrzycy lub dyslipidemii, jeśli cel < 120/80 mm Hg nie zostanie osiągnięty po 6 miesiącach leczenia niefarmakologicznego, należy rozważyć famakoterapię (zalecenie  IIb C-LD, dowody na przewagę korzyści nad zagrożeniami słabe, oparte na ograniczonych danych)

Opracowano na podstawie: Hypertension, czerwiec 2o18

Marcin Kargul