Kardiologia, marzec 2018

W marcu odbyły się dwa ważne kongresy kardiologiczne: American College of Cardiology (ACC) oraz European Heart Rhythm Association (EHRA). Na pierwszej z nich zaprezentowano wiele nowych interesujących badań klinicznych, na drugiej poza badaniami opublikowano kilka ważnych dokumentów dotyczących postępowania  w arytmiach serca.

W badaniu MOMENTUM 3, kolejna trzecia generacja systemu do wspomagania lewej komory serca – HeartMate 3 – okazała się bardziej skuteczna w porównaniu do drugiej generacji tego urządzenia (Mehra MR, et al. Multicenter Study of MagLev Technology in Patients Undergoing Mechanical Circulatory Support Therapy with HeartMate 3 (MOMENTUM 3) – Long Term Outcome). Po 2 latach w grupie HeartMate 3 przeżywalność bez udaru lub konieczności reoperacji wynosiła 80% w porównaniu do 60% w grupie HeartMate 2. Obecnie zasadniczymi wskazaniami do zastosowania systemu do wspomagania lewej komory serca jest terapia pomostowa do transplantacji serca lub czasowa terapia do osiągnięcia poprawy klinicznej. Większość ekspertów jest zgodna, że  niedalekiej przyszłości wszczepialne systemy do wspomagania lewej komory będą stosowane jako terapia docelowa, zwłaszcza przy coraz większej niezawodności tych urządzeń i trudności ze zwiększeniem liczby przeszczepów.

Kolejna dobra wiadomość dla zabiegów przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) – w badaniu duńsko-szwedzkim NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention) stwierdzono podobną skuteczność zabiegu TAVI i kardiochirurgicznej operacji wymiany zastawki aortalnej (SAVR) w obserwacji 5 letniej u pacjentów niskiego ryzyka według skali STS (82% z STS < 4%) (Hørsted Thyregod HG, et al. Five-Year Outcomes From the All-Comers Nordic Aortic Valve Intervention Randomized Clinical Trial in Patients with Severe Aortic Valve Stenosis). Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon, zawał serca i udar mózgu niezakończone zgonem wystąpił z podobną częstością w grupie leczonej TAVI i SAVR (39% vs 36%). Śmiertelność ogólna stanowiąca drugorzędowy punkt końcowy była dokładnie taka sama w obu grupach (27.7%). Jest to pierwsze randomizowane badanie z tak długą obserwacją w grupie niższego ryzyka. Warto przypomnieć, że aktualne wytyczne ESC z 2017 roku dotyczące postępowania w wadach serca u pacjentów z grupy niskiego ryzyka chirurgicznego (STS lub EuroSCORE II < 4% lub logistyczny EuroSCORE I < 10%) bez innych czynników ryzyka nieuwzględnionych w powyższych skalach (zespół kruchości, aorta porcelanowa, wywiad napromieniania klatki piersiowej)  zalecają  wykonanie SAVR (I klasa zaleceń, poziom dowodów B). Niewątpliwie wyniki badania zachęcają do dalszego rozszerzania wskazań do TAVI o grupę chorych niskiego ryzyka. Wprawdzie konieczność wymiany zastawki w grupie TAVR nie różniła się istotnie od grupy SAVR, to należy pamiętać, że okres obserwacji nie przekraczał 5 lat. Potrzebne są zatem dłuższe obserwacje kliniczne pod kątem trwałości zastawek TAVI.

Badanie ODYSSEY-Outcomes wykazało, że intensywne obniżanie LDL-cholesterolu za pomocą alirocumabu u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym (OZW) zmniejsza częstość występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu i zawał serca niezakończony zgonem oraz konieczność hospitalizacji z powodu niestabilnej choroby wieńcowej i rewaskularyzacji wieńcowej (Steg P, et al. Cardiovascular Outcomes with Alirocumab After Acute Coronary Syndrome: Results of the ODYSSEY Outcomes Trial). Ponadto po raz pierwszy w odniesieniu do badań z inhibitorami PCSK obserwowano istotną redukcję śmiertelności ogólnej. Do wspomnianego badania włączono ponad 19 tysięcy pacjentów po OZW, a średni czas obserwacji wyniósł 34 miesiące. W analizie “post hoc” przy stratyfikacji pacjentów na podstawie wyjściowego stężenia LDL cholesterolu, u osób z cholesterolem LDL ≥100 mg/dl obserwowano bezwzględne zmniejszenie pierwotnego punktu końcowego o 3.4% oraz śmiertelności ogólnej o 1.7%. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic w zakresie punktów końcowych w grupie chorych z wyjściowym stężeniem LDL cholesterolu <100 mg/dl. Warto podkreślić, że w grupie alirokumabu dodanego do optymalnej terapii statyną średnie stężenie LDL cholesterolu ulegało zmniejszeniu z 90 mg/dl do 38 mg/dl już po miesiącu terapii. Zasadniczym ograniczeniem szerszego zastosowania tego leku wydaje się jednak koszt terapii.

Dwa badania zaprezentowane na ACC poświęcone były kardioprotekcyjnemu działaniu inhibitorów ACE i beta-adrenalityków u pacjentek z rakiem piersi otrzymujących chemioterapię. W badaniu CECCY karwedilol włączany był w momencie rozpoczęcia terapii antracykliną u osób z prawidłową frakcją wyrzutową i kontynuowany przez 6 miesięcy (Avila M, et al. Carvedilol for Prevention of Chemotherapy-Induced Cardiotoxicity – Results of the Prospective, Randomized, Double Blind, Placebo-Controlled Ceccy Trial). Po tym okresie nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie zmiany frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) lub stężenia NT-proBNP pomiędzy grupą otrzymującą karwedilol w stosunku do grupy placebo. W grupie karwedilolu obserwowano jednak mniejsze stężenie troponiny I oraz rzadsze występowanie dysfunkcji rozkurczowej lewej komory.  W drugim badaniu pacjentki z rakiem piersi i prawidłową LVEF przed rozpoczęciem leczenia trastuzumabem były randomizowane do karwedilolu, lisinoprilu lub placebo (Guglin ME, et al. Lisinopril or Carvedilol for Prevention of Trastuzumab Induced Cardiotoxicity). Prawie połowa z nich otrzymywała dodatkowo obok trastuzumabu również antracyklinę. Wprawdzie po 2 latach obserwacji nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie wpływu na zmianę LVEF, to jednak w podgrupie otrzymującej dwa chemioterapeutyki obserwowano korzystny wpływ zarówno karwedilolu jak i lisonoprilu na LVEF. Myślę, że autorzy obu badań zbyt optymistycznie przyjęli, że są w stanie wykazać kardioprotekcyjny wpływ inhibitorów ACE i beta-adrenolityków na LVEF ocenianą w badaniu echokardiograficznym w stosunkowo krótkim okresie obserwacji – zwłaszcza, że do badania włączano osoby z prawidłową LVEF (średnia powyżej 60%). Niewątpliwie znacznie lepszym wyborem do oceny LVEF byłby rezonans magnetyczny serca. Dlatego tak ważne okazały się drugorzędowe punkty końcowe takie jak stężenie troponiny i niewydolność rozkurczowa lewej komory.

Kamizelki defibrylujące nie zmniejszyły istotnie liczby nagłych zgonów sercowych (NZS) u chorych po świeżym zawale serca z niską frakcją wyrzutową (EF ≤35%) (Olgin JE, et al. Efficacy of a Wearable Cardioverter-Defibrillator after Myocardial Infarction: Results of the Vest Prevention of Early Sudden Death Trial – VEST). W badaniu VEST ponad 2300 chorych w ciągu 7 dni od zawału zostało zrandomizowanych do grupy noszącej kamizelkę lub kontrolnej. Jak wiemy grupa chorych z niską EF jest narażona na ryzyko NZS, a jednocześnie zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania wszczepienie kardiowertera-defibrylatora należy odłożyć na okres 4-6 tygodni po świeżym zawale serca. Wydawało się, że kamizelka defibrylująca będzie stanowić dobrą opcję zabezpieczenia pacjenta przed NZS. Wprawdzie wyniki nie potwierdziły tej hipotezy badawczej, to być może należy zawęzić stosowanie kamizelki defibrylującej do pacjentów z niską EF i dodatkowo nieutrwalonymi częstoskurczami komorowymi.

Niewątpliwie najważniejszy dokument tegorocznego Kongresu EHRA to nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach (Brignole M, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. The Task Force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association). Warto przypomnieć, że poprzednie zalecenia były wydane w 2009 roku. Nowe wytyczne wprowadzają przydatny w praktyce podział pacjentów zgłaszających się z omdleniem do oddziału ratunkowego (SOR/IP)  na pacjentów małego i dużego ryzyka. Pierwsza grupa może być wypisana z SOR/IP. Z kolei chorzy dużego ryzyka wymagają dalszej, pogłębionej diagnostyki, najlepiej w ramach oddziału dedykowanego pacjentom z omdleniami. Ryzyko powinno zostać ocenione na podstawie wywiadu (w tym cech charakterystycznych dla samego omdlenia), odchyleń w badaniu przedmiotowym oraz EKG. Nowe wytyczne podkreślają rolę długoterminowej diagnostyki w przypadku braku udokumentowanej przyczyny omdleń. Wszczepialny rejestrator arytmii (ILR) awansował i zyskał klasę zaleceń IA. Po raz pierwszy w wytycznych jako alternatywę dla kardiowertera-defibrylatora (klasa zaleceń IIa) u osób z kardiomiopatią lub dziedzicznymi zaburzeniami rytmu serca i niskim ryzykiem nagłej śmierci sercowej ujęto ILR. Ponadto uwzględniono możliwość zastosowania ILR w diagnostyce niewyjaśnionych zasłabnięć i niepotwierdzonej padaczce (klasa zaleceń IIb). Rekomendacje dotyczące zastosowania monitoringu holterowskiego i testów pochyleniowych spadły z klasy I do klasy IIa. Warto zwrócić uwagę na dodatek do dokumentu, w którym znalazły się praktyczne aspekty dotyczące zbierania wywiadu u pacjentów po omdleniu, przykładowe wyniki testu pochyleniowego, zapisy z rejestratorów arytmii, a także postępowanie w przypadku wystąpienia omdleń odruchowych.

Kolejny dokument ogłoszony na Kongresie EHRA przedstawia stanowisko ekspertów reprezentujących obok EHRA jeszcze trzy towarzystwa (Heart Rhythm Society, Asia Pacific Heart Rhythm Society, Latin American Heart Rhythm Society) na temat związku migotania przedsionków (AF) z zaburzeniami poznawczymi (Dagres N, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on arrhythmias and cognitive function: what is the best practice? Europace 2018 doi:10.1093/europace/ euy046). Obecność AF zwiększa ryzyko zaburzeń poznawczych, nawet u osób, u których nie doszło do udaru mózgu. W stanowisku można znaleźć metody oceny zaburzeń poznawczych u pacjentów z AF, które są przydatne w codziennej praktyce klinicznej. Za “złoty standard” przyjęto badanie rezonansu magnetycznego głowy. Jak ograniczyć wpływ arytmii na zaburzenia funkcji poznawczych i demencję? Przede wszystkim zaleca się stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu, ze wskazaniem na nowe doustne antykoagulanty (NOAC) w stosunku do antagonistów witaminy K (VKA). Niemniej ważna jest prewencja w zakresie klasycznych czynników ryzyka takich jak nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, otyłość, cukrzyca czy zespół bezdechu sennego.

Prof. Grzegorz Opolski