Przestrzeganie zaleceń optymalnej farmakoterapii po PCI i CABG jest niedostateczne także w badaniach klinicznych

Pinho-Gomes AC. Compliance With Guideline-Directed Medical Therapy in Contemporary Coronary Revascularization Trials. J Am Coll Cardiol. 2018;71(6):591-602.

Oparta o wytyczne optymalna farmakoterapia medyczna (GDMT, guideline-directed medical therapy) jest rekomendowana u wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową. W przypadku stabilnej choroby wieńcowej GDMT jest leczeniem pierwszego rzutu natomiast u chorych po rewaskularyzacji  jest przede wszystkim wtórną prewencją zmniejszającą ryzyko zgonu i zdarzeń wieńcowych.

W badaniach populacyjnych stopień przestrzegania zaleceń GDMT (compliance) pozostaje niezadowalający. Badania kliniczne oceniające efekty rewaskularyzacji często nie podają szczegółowych danych na temat farmakoterapii.

Autorzy omawianego badania oceniali przestrzeganie zaleceń GDMT w najważniejszych badaniach porównujących efekty przezskórnej rewaskularyzacji z założeniem stentu  (PCI) i pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG).

Do analizy włączono 5 badań (SYNTAX, FREEDOM, PRECOMBAT, BEST i EXCEL). Oceniano dwie wersje optymalnej farmakoterapii:

GDMT1 – lek przeciwpłytkowy + beta bloker + statyna

GDMT2 – lek przeciwpłytkowy + beta bloker + statyna + ACE-i lub ARB

Stwierdzono, że przestrzeganie zaleceń było niskie i zmniejszało się z czasem. Dla GDMT1 wyniosło 67% po roku i 53% po 5 latach. Dla GDMT2 odpowiednie odsetki wyniosły 40% i 38%. Przestrzeganie zaleceń było niższe o kilka punktów procentowych u pacjentów po CABG.

Autorzy podkreślają, że:

– przestrzeganie zaleceń okazało się być niezadowalające nawet w warunkach ściśle nadzorowanych badań klinicznych

– w przypadku statyn i leków przeciwpłytkowych wskaźniki compliance były wyższe (75-95%) niż beta blokerów i ACE-i/ARB. Być może wynika to dłuższej historii i bardziej ugruntowanej pozycji  tych pierwszych leków w prewencji wtórnej po rewaskularyzacji

– w przypadku CABG niektórzy lekarze mają obawy przed  stosowaniem ACE-i/ARB w okresie pooperacyjnym ze względu na ryzyko hyperkalemii i pogorszenia wydolności nerek. Jest to jednak kwestia kontrowersyjna, a korzyści z ACEi/ARB po 3 miesiącach od zabiegu są udowodnione

– ogółem niedostateczne stosowanie optymalnej farmakoterapii wydaje się  mieć wieloczynnikowe podłoże. W dużym stopniu może wynikać z fałszywego przekonania, że postępowanie farmakologiczne nie jest już tak istotne, skoro tętnice zostały udrożnione

–  CABG może kojarzyć się z bardziej całościową rewaskularyzacją i mniejszą potrzebą wtórnej prewencji

– różnice w zakresie compliance po PCI i CABG mogą mieć wpływ na wyniki porównania skuteczności tych metod rewaskularyzacji, zaniżając skuteczność CABG

Zdaniem autorów problem nieprzestrzegania zaleceń dotyczących stosowania leków „ratujących życie” jest bardzo poważny. Przyszłe badania kliniczne powinny kłaść większy nacisk na to zagadnienie i służyć jako przykłady ponadstandardowego stosowania się do zaleceń optymalnej farmakoterapii.

Opracowano na podstawie: Journal of the American College of Cardiology, luty 2018

Marcin Kargul

 

Dodaj komentarz