Kardiologia, luty 2018

Czy defibrylatory i stymulatory serca mogą być narażone na ryzyko włamania ? Teoretycznie główne niebezpieczeństwo związane z włamaniem się do stymulatora lub defibrylatora polega na zablokowaniu pracy urządzenia oraz przedwczesnego wyczerpania baterii zasilających (Baranchuk A, et al. Cybersecurity for Cardiac Implantable Electronic Devices. What Should You Know? J Am Coll Cardiol. 2018;doi:10.1016). Zablokowanie urządzenia u chorych zależnych od pracy stymulatora (bez rytmu własnego) równoznaczne jest z nagłym zgonem sercowym. Na szczęście nie ma obecnie dowodów na to, że można je przeprogramować i zmienić ich ustawienia. Bardziej prawdopodobne jest pośrednie działanie poprzez zablokowanie komunikacji urządzeń z ośrodkami zajmującymi się ich telemonitoringiem. Jedno jest pewne – im mniej zdalnych interakcji z urządzeniem, tym mniejsza szansa, że hakerzy zakłócą ich oprogramowanie.

Wprawdzie E-papierosy są mniej szkodliwe niż te tradycyjne, to jednak wcale nie oznacza to, że nie mają negatywnego wpływu na nasz organizm. Muthumalage i wsp. wykazali, że środki aromatyzujące znajdujące się w E-papierosach wywołują reakcję zapalną w monocytach, co w efekcie może uszkadzać tkankę płucną (Muthumalage T, et al. Inflammatory and Oxidative Responses Induced by Exposure to Commonly Used e-Cigarette Flavoring Chemicals and Flavored e-Liquids without Nicotine. Front. Physiol., 11 January 2018. Doi.org/10.3389). Cytoksyczność środków aromatyzujących była proporcjonalna do ich stężenia oraz ulegała wzmocnieniu przy mieszaniu różnych smaków. Przy okazji warto podkreślić, że dotychczasowe badania nie wykazały istotnego negatywnego wpływu e-papierosów na układ krążenia. Jedno jest pewne – lepiej w ogóle nie palić, zarówno tradycyjnych papierosów, jak i wszelkich ich „nowoczesnych” wersji elektronicznych czy hybrydowych.

Nadciśnienie tętnicze często współistnieje z cukrzycą. Przyjmuje się, że występuje 2-3 razy częściej u osób z cukrzycą niż u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Cukrzyca przyspiesza rozwój nadciśnienia tętniczego i odwrotnie nadciśnienie tętnicze przyspiesza rozwój cukrzycy  (Tsimihodimos V, et al. Hypertension and Diabetes Mellitus: Coprediction and Time Trajectories. Hypertension 2018 Jan 15;EPub Ahead of Print). Autorzy przeanalizowali zmiany ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą i bez niej, wykorzystując dane z dwóch badań populacyjnych występowania cukrzycy: MCDS (Mexico City Diabetes Study, badanie populacyjne cukrzycy u Latynosów) i FOS (Framingham Offspring Study). Cukrzyca na początku badania była istotnym predyktorem nadciśnienia tętniczego niezależnie od płci, wieku, wskaźnika masy ciała i rodzinnej cukrzycy, podczas gdy nadciśnienie w punkcie wyjściowym było niezależnym czynnikiem prognostycznym wystąpienia cukrzycy. Rozwojowi nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy sprzyjało występowanie cech zespołu metabolicznego (hiperinsulinemia, wyższy wskaźnik masy ciała, obwodu talii, podwyższone ciśnienie tętnicze, tachykardia oraz dyslipidemia). Insulinooporność stanowiła wspólną cechę zarówno dla stanu przedcukrzycowego, jak i stanu przednadciśnieniowego, poprzedzając ich progresję do cukrzycy i nadciśnienia tętniczego.

W lutowym numerze Kardiologii Polskiej ukazał się artykuł prezentujący stanowisko zespołu ekspertów Komisji Informatyki i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Komitetu Nauk Klinicznych Polskiej Akademii Nauk poświęcony aktualnemu miejscu telekardiologii w prewencji, diagnostyce i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego (Piotrowicz R, et al. Cardiology Telemedicine solutions – Opinion of the Committee of Informati cs and Telemedicine, Section of Non-invasive Electrocardiology and Telemedicine of Polish Society of Cardiology and Clinical Sciences Committee of the Polish Academy of Sciences. Kardiol Pol 2018, published online 13 february). W Polsce na liście procedur refundowanych pojawiły się pierwsze usługi telemedyczne. Celem dokumentu było podsumowanie aktualnego stanu wiedzy na temat rozwiązań telemedycznych stosowanych w kardiologii, ze szczególnym uwzględnieniem realiów systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Autorzy dokumentu przedstawili rekomendacje dotyczące poszczególnych procedur telemedycznych na podstawie zasad opracowywania wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wyniki badań klinicznych potwierdzają nie tylko wiarygodność i użyteczność metod telemedycznych, ale wykazują również, że w praktyce klinicznej ich zastosowanie poprawia jakość życia i rokowanie pacjentów (np. w przypadku telemonitoringu pacjentów z implantowanymi urządzeniem do elektroterapii serca). Dotychczasowe doświadczenia zastosowań telemedycyny w krajach wysoko rozwiniętych wskazują również na jej potencjalną efektywność kosztową dla systemów opieki zdrowotnej. Wynika ona m.in. z zapewnienia specjalistycznej opieki wielu osobom jednocześnie, optymalizacji wykorzystania czasu pracy personelu ośrodków o wysokiej referencyjności oraz możliwości skutecznej koordynacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Obecnie najistotniejszym ograniczeniem jest brak refundacji większości procedur telemedycznych oraz brak spójnego systemu realizacji tego typu usług. Wyjątek stanowią telekonsultacje (lekarz specjalista–lekarz POZ) oraz telerehabilitacja hybrydowa.

Na łamach Circulation opublikowano stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) dotyczące prewencji i leczenia chorób sercowo-naczyniowych u chorych na raka piersi (Mehta LS, et al. Cardiovascular Disease and Breast Cancer: Where These Entities Intersect: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018;137:e30). Na wstępie tego interesującego dokumentu autorzy zwracają uwagę na wspólne czynniki ryzyka  chorób sercowo-naczyniowych i raka piersi, takie jak otyłość i palenie papierosów. Jednocześnie dobrze wiemy, że współczesne skuteczne leczenie raka piersi obarczone jest ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (dysfunkcja skurczowa lewej komory, progresja choroby wieńcowej). Dla starszych kobiet powyżej 65 roku życia ryzyko sercowo-naczyniowe może nawet przewyższać ryzyko zgonu z powodu nowotworu piersi. Dlatego w dokumencie położono duży nacisk na konieczność oceny ryzyka sercowo-naczyniowego przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie chemioterapii. Potencjalna kardiotoksyczność terapii stosowanej w raku piersi może prowadzić do dysfunkcji lewej komory, arytmii, nadciśnienia tętniczego, wady serca, niedokrwienia mięśnia sercowego, powikłań zakrzepowo-zatorowych i zapalenia osierdzia. Dużo miejsca poświęcono metodom wczesnego wykrywania kardiotoksyczności, kładąc nacisk na szersze stosowanie biomarkerów (troponiny i NT-proBNP) oraz badań obrazowych (echo i MRI). W zapobieganiu kardiotoksyczności największe nadzieje wiąże się z beta-adrenolitykami  i inhibitorami konwertazy angiotensyny. Podsumowując dokument amerykański jest podobny do wcześniejszego sprzed 2 lat stanowiska Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Hipercholesterolemia rodzinna (FH) jest najczęstszą chorobą genetyczną, prowadzącą do przedwczesnych powikłań miażdżycy. Jak często występuje w Polsce? Chlebus i wsp. przeprowadzili badanie na reprezentatywnej grupie, obejmujące prawie 3 tysiące pacjentów z hipercholesterolemią i stężeniem LDL-C > 1,8 mmol/l (Chlebus K, et al. Prevalence, diagnosis, and treatment of familial hypercholesterolaemia in outpatient practice in Poland. Kardiol Pol 2018, DOI: 10.5603/KP.a2018.0053). U wszystkich pacjentów oceniono kryteria FH wg DLCN (Dutch Lipid Clinic Network). Obecność FH wg DLCN stwierdzono u 3.6% badanych pacjentów, co stanowi po ekstrapolacji na dorosłą ludność ponad 136 tys. osób w Polsce. Interesujące, że lekarze biorący udział w badaniu rozpoznali FH prawidłowo u co czwartego pacjenta, spośród wszystkich z potwierdzoną punktowo FH. W tej sytuacji zrozumiałe jest, że tylko nieliczni chorzy z FH otrzymywali dużą dawkę statyny.

Szybki wzrost stężenia tlenku azotu w powietrzu ma podobny wpływ na ryzyko zawału serca, jak jego bezwzględne stężenie (Rasche, et al. Rapid increases in nitrogen oxides are associated with acute myocardial infarction: A case-crossover study risk factor. Eur J Prev Cardiol. 2018;doi:10.1177). Wzrost stężenia tlenku azotu o ponad 20 μg/m3 zwiększał ponad dwukrotnie ryzyko zawału serca. Szybkie wzrosty stężenia tlenku azotu nie należą do rzadkości w krajach Unii Europejskiej (pomimo braku przekraczania dopuszczalnych norm). Dlatego ważne jest potwierdzenie ww. wyników uzyskanych w omawianej pracy, zwłaszcza w badaniach pochodzących z różnych obszarów geograficznych.

W lutowym numerze Kardiologii Polskiej ukazał się artykuł dotyczący wprowadzenia rozwiązań organizacyjnych mających na celu wprowadzenie kompleksowej opieki nad chorymi z niewydolnością serca (NS) w Polsce (KONS) (Nessler J i wsp. Kompleksowa opieka nad chorymi z niewydolnością serca w Polsce: propozycje rozwiązań organizacyjnych. Kardiol Pol 2018;76:479). To niezwykle ambitne zadanie biorąc pod uwagę, że w Polsce szacuje się ok. 800 tysięcy chorych i ponad 180 tysięcy hospitalizacji rocznie z rozpoznaniem NS. Wskaźniki hospitalizacji pacjentów z NS w Polsce należą do najwyższych w Europie. Od prawie 10 lat niezmiennie wynoszą 547/100 tys. mieszkańców, są 2-krotnie wyższe niż w krajach OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) i 5-krotnie wyższe niż w Wielkiej Brytanii. Jednocześnie z map zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że do 2029 r. liczba hospitalizacji wzrośnie o ponad 25%, głównie z powodu starzenia się społeczeństwa. Roczne wydatki związane z NS wynoszą w Polsce 900 mln zł, z czego koszty hospitalizacji stanowią prawie 90% tej sumy. Wynika to z faktu, że opieka nad pacjentem z NS w Polsce zorientowana jest na opiekę szpitalną zamiast na opiekę ambulatoryjną. Podstawą opieki w ramach KONS ma być koordynacja działań realizowanych przez pracowników POZ, ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego, szpitali, ośrodków rehabilitacji oraz opieki długoterminowej. Szczególnie ważne będzie współpraca na poziomie lekarza POZ i ambulatoryjnej specjalistycznej opieki kardiologicznej. Nie ma wątpliwości, że powodzenie programu KONS zależy od jego finansowania. Potrzebne są znacznie wyższe niż dotychczas środki, zwłaszcza  na poprawę dostępności do obrazowych badań diagnostycznych i nowoczesnego leczenia. Wprowadzenie  KONS ma być poprzedzone programem pilotażowym w 5 ośrodkach klinicznych jeszcze w tym roku.

Czy są różnice w optymalnym i zalecanym przez wytyczne postępowania leczeniu farmakologicznym (guideline-directed medical therapy – GDMT) w ramach prewencji wtórnej u chorych po rewaskularyzycji chirurgicznej (CABG) i rewaskularyzacji przezskórnej (PCI)? To pytanie wydaje się niezwykle ważne w kontekście porównywania skuteczności obu metod rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową. Tym bardziej, że dane te są często pomijane w badaniach klinicznych.  Pinho-Gomes i wsp.  dokonali przeglądu baz Cochrane i MEDLINE w poszukiwaniu randomizowanych badań porównujących zabiegi PCI z DES z CABG z lat 2005-2017, w których uwzględniono leczenie farmakologiczne po rewaskularyzacji (Pinho-Gomes A-C, et al.  Compliance With Guideline-Directed Medical Therapy in Contemporary Coronary Revascularization Trials.  Journal of the American College of Cardiology 2018;71, Issue 6, February 2018; DOI: 10.1016). Za leczenie zgodne z GDMT przyjęto dwa warianty farmakoterapii: 1) lek przeciwpłytkowy + beta-adrenolityk + statyna (GDMT1) i 2) lek przeciwpłytkowy + beta-adrenolityk + statyna + inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę/bloker receptora angiotensyny (GDMT2). Ostatecznie autorzy wybrali 5 badań w oparciu o przyjęte kryteria włączenia i wyłączenia. Zgodność z GDMT1 była niska i zmniejszała się w czasie z 67% po 1 roku do nieco powyżej 50% po 5 latach. Oczywiście zgodność z GDMT2 była jeszcze niższa i po roku wynosiła 40%. Zgodność zarówno z GDMT1, jak i GDMT2 była wyższa w grupie PCI niż w CABG we wszystkich punktach czasowych obserwacji. Zdaniem autorów może to mieć istotny wpływ na częstość obserwowanych punktów końcowych w analizowanych badaniach klinicznych, porównujących PCI z CABG.

Prof. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz