Nadciśnienie, luty 2018

USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) powstała w 1984  roku jako niezależna grupa ekspertów w dziedzinie prewencji – działających bez wynagrodzenia, której podstawowym celem jest poprawa zdrowia Amerykanów poprzez publikowanie zaleceń opartych na wiarygodnych danych naukowych. Wytyczne USPSTF kierowane są zarówno do lekarzy, jak i pacjentów i dotyczą wskazań do badań przesiewowych, roli określonych procedur diagnostycznych czy interwencji farmakologicznych. Od roku 1998 USPSTF została włączona w działania rządu amerykańskiego, a jednym z zadań organizacji jest sporządzanie cyklicznych raportów dotyczących problemów istotnych  dla zdrowia publicznego. Od kilku lat rekomendacje USPSTF ukazują się w czołowych pismach medycznych wydawanych w USA. Tak jest również z ostatnimi wytycznymi dotyczącymi stosowania terapii estrogenami/progestagenem u kobiet w okresie menopauzy (JAMA 2017; 318: 2224). Dokument zawiera wyczerpujące omówienie poszczególnych sytuacji klinicznych, z odwołaniem się do najbardziej wiarygodnych źródeł wskazujących na korzyści lub z takiego postępowania. Jak zawsze rekomendacje kończą się zaleceniem, którego siłę stopniuje się od A do D. Ostateczna konkluzja – hormonalna terapia zastępcza jako metoda prewencji chorób przewlekłych nadaje się do D.

USPSTF nie wydała zaleceń dotyczących wskazań do koronarografii i plastyki wieńcowej u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową ale można przypuszczać, że również mogłyby otrzymać zalecenie klasy D. Ostatnie wyniki badań -w tym cytowane w serwisie badanie PEACE China, nie wskazują na zdecydowane korzyści jakie z procedur inwazyjnych odnosi ta grupa pacjentów (JAMA Intern Med 2018; 178: 239). Wcześniej, w badaniu ORBITA wykazano, że nawet strategia oparta na czynnościowej ocenie istotności zwężenia, nie różniła się w efektach klinicznych od postępowania zachowawczego –  jeśli wykorzystuje wszystkie możliwości jakie oferuje zmiana stylu życia i farmakoterapia.

Nie potrzeba podkreślać, że terapia interwencyjna zawału serca znacznie poprawiła rokowanie w tej chorobie. Ale dane z USA dowodzą, że leczenie jest co raz lepsze ale za to chorzy co raz gorsi. Do pracowni hemodynamicznych trafiają co raz młodsi pacjenci, z większą liczbą współistniejących czynników ryzyka (Cleve Clin J Med. 2017; 12 supl4: e6). Z analizy danych z Cleveland Clinic (najlepszy w Ameryce szpital w rankingu ośrodków kardiologicznych) wynika, że w największym stopniu za wzrost ryzyka odpowiada palenie tytoniu i otyłość. Interesująco wypada porównanie danych z Cleveland z krajowym rejestrem PL-ACS (Pol Arch Med. Wewn 2017; 127: 666) w odniesieniu do grupy młodych chorych. Amerykanie zdecydowanie przewyższają nas rozpowszechnieniem wszystkich  czynników ryzyka, za wyjątkiem palenia tytoniu. Paradoksalnie, pomimo malejącego spożycia tytoniu w porównywanych populacjach, w obu krajach wzrasta liczba palaczy z zawałem.

Rokowania po przebytym zawale dotyczy także artykuł, który wykorzystuje dane pacjentów leczonych w kopenhaskim Rigshospitalet (Eur Heart J 2018, 39: 102). Autorzy analizowali losy 4 793 chorych z zawałem z uniesieniem odcinka ST (STEMI), wśród których wyróżnili grupę bez istotnych zmian w naczyniach wieńcowych (n=298) i niezmienionymi naczyniami wieńcowymi (n=256). Wyniki wskazują na zwiększone odległe ryzyko zgonu w dwóch ostatnich grupach ale z powodów pozasercowych aniżeli związanych z chorobą wieńcową. W dyskusji Autorzy odnoszą się do danych z polskiego rejestru ACS-PL, którego Autorzy także zaobserwowali podobne zjawisko w zbliżonej grupie chorych. Praca z Danii nie dostarcza informacji, które tłumaczyłyby zwiększone ryzyko zgonu w tej populacji pacjentów. Czy objawy zawału są wynikiem chorób współistniejących, które wpływają w znaczący sposób na przeżycie? Czy zawał ujawnił ich istnienie? Brak odpowiedzi na powyższe pytania nie pozwala na zaproponowanie strategii postępowania MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary artery).

W ostatnich latach na ławie oskarżonych miejsce cholesterolu zajął cukier. Wyniki najnowszych badań epidemiologicznych (np. projekt PURE) wskazują, że spożycie węglowodanów w większym stopniu niż tłuszczów nasyconych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kardiometabolicznym. Na rolę nie tylko ilości ale także i rodzaju cukru w naszej diecie wskazuje komentarz, którego autorem jest Gary Traube, jeden z założycieli Nutrition Science Initiative (NuSI), organizacji której podstawowym celem jest dostarczanie wiarygodnych informacji dotyczących właściwego odżywiania się (BMJ 2018; 360: i5808). Podstawowa działalność NuSI to pozyskiwanie funduszy i finansowanie badań nad metodami prewencji otyłości i jej następstw, na które Amerykanie wydają miliard dolarów dziennie!

Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w populacji jest także konsekwencją występowania otyłości i innych czynników ryzyka związanych ze stylem życia. Zwraca na to uwagę komentarz w JAMA: krytyka nowych wytycznych amerykańskich, które obniżyły próg rozpoznania nadciśnienia tętniczego do 130/80 mm Hg, nie zmieni rzeczywistości (JAMA 2018; 319:11). Nowa definicja identyfikuje ogromną populację o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, która wymaga intensywnych działań.

Na koniec klasyka nadciśnienia tętniczego – badanie ADVANCE, w którym wykazano korzyści terapii złożonej nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 2. Obecnie, chorych, którzy zostali pierwotnie włącznie do badania obserwuje się dalej pomimo zakończenia eksperymentu. W tej fazie pacjenci otrzymują terapię zgodnie z obowiązującymi zasadami leczenia. Niejednokrotnie okazuje się, że obserwowana korzyść w jednej z grup badanych utrzymuje się nadal, co określa się efektem dziedzictwa (legacy effect). Podobne zjawisko ma także miejsce wśród chorych, którzy uczestniczyli w badaniu ADVANCE-ON. Autorzy cytowanego artykułu zastanawiają się nad mechanizmem „efektu dziedzictwa” (Curr Med. Res Opininon 2018; 8: 1) ale warto przypomnieć, że po raz pierwszy ten efekt zauważono po 22 latach u pacjentów, którzy brali udział w badaniu SHEP (Systolic Hypertension Elderly Project). Ci którzy pierwotnie otrzymali leczenie hipotensyjne a nie placebo żyli o 516 dni dłużej (JAMA 2011; 306: 2588)! Zatem 1 miesiąc skutecznej terapii – to 1 dodatkowy dzień życia!

Prof. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz