Statyny w najwyższej dawce w ostrych zespołach wieńcowych jak najwcześniej? Badanie SECURE-PCI

Stephen J. Nicholls, Peter J. Psaltis. Lipid Lowering in Acute Coronary Syndrome Is Treatment Early Enough? JAMA 2018;319:1325

Badania takie jak MIRACL (atorwastatyna 80 mg/dobę  vs placebo) i PROVE-IT (atorwastatyna 80 mg/dobę  vs prawastatyna 40 mg/dobę) wykazały korzyści kliniczne wczesnego włączania najwyższych dawek statyn w ostrych zespołach wieńcowych (OZW), co znalazło odzwierciedlenie w wytycznych.

Aktualne pozostaje pytanie, czy bardzo wczesne zastosowanie statyny, przed potencjalną przezskórną rewaskularyzacją (PCI), przyniesie dodatkowe korzyści. Jak wiadomo powikłaniem PCI może być dystalna embolizacja fragmentami skrzepliny lub pękniętą blaszką miażdżycową. W badaniach eksperymentalnych statyny wykazały korzystny efekt w odniesieniu do reaktywności płytek, biomarkerów zapalnych i oksydacyjnych, mionekrozy i przepływu w małych naczyniach. Nie ma jednak odpowiednio dużych badań klinicznych dotyczących tego zagadnienia.

W JAMA opublikowano wyniki badania Statins Evaluation in Coronary Procedures and Revascularization (SECURE-PCI). Włączono do niego 4191 pacjentów z OZW zrandomizowanych do grup:  bardzo wczesneego podania 2 nasycających dawek  atorwwastatyny 80 mg przed  i w ciągu 24 godzin po planowanej PCI oraz placebo. Pacjenci z obu grup otrzymywali następnie 40 mg/dobę atorwastatyny, oceniano wystąpienie złożonego punktu końcowego (zgon, zawał, udar, nieplanowana rewaskularyzacja) w ciągu 30 dni obserwacji.

Ostatecznie PCI wykonano u 64,7% a CABG u 8% pacjentów, a zatem u ponad jednej czwartej nie wykonano rewaskularyzacji (najczęściej z powodu braku istotnych zwężeń lub licznych rozsianych zmian miażdżycowych).

W całej badanej grupie częstość punktu końcowego była nieznamiennie niższa w grupie bardzo wczesnej atorwastatyny  (6,0% vs 7,1%, p=0,27). Natomiast w zdefiniowanej podgrupie, u której ostatecznie wykonano PCI, różnica była znamienna (6,0% vs 8,2%, p=0,02).

Wyniki sugerują potencjalne korzyści bardzo wczesnego podania statyny w najwyższej dawce, chociaż mogą być interpretowane tylko jako generujące hipotezę i wymagające dalszych badań. Wydaje się jednak, że takie postępowanie może przynosić korzyści u odpowiednio wyselekcjonowanych chorych. Badanie SECURE-PCI  potwierdza zarazem, że taka terapia nie jest szkodliwa.

Obowiązujące  zasady dotyczące leczenia statynami: “the lower and longer, the better” a w przypadku OZW “early is good” być może przekształcą się w zasadę “the earlier, the lower, and the longer, the better.”

Opracowano na podstawie:, JAMA, 3 kwietnia 2018

Marcin Kargul