Nadciśnienie, styczeń 2018

Nowe amerykańskie wytyczne nadciśnieniowe będą z pewnością jeszcze tematem licznych komentarzy.  W serwisie zamieszczamy artykuł z JAMA, który wymienia najważniejsze zmiany w rekomendacjach, które znacząco wpływają na postępowania z chorymi (JAMA 2017; 318:2083) . Nowa definicja nadciśnienia zwiększa liczbę pacjentów z tym rozpoznaniem w USA o 31.3 miliona osób ale spośród nich „tylko” 4,2 miliona będzie wymagać farmakoterapii .

Nowa definicja nadciśnienia czy zalecenia do bardziej intensywnej terapii nadciśnienia tętniczego w wytycznych amerykańskich stanowią realizację wniosków płynących z wyników badania SPRINT. Poważne zastrzeżenia do badania wysunęli znani eksperci – Prof. Giuseppe Mancia (główny autor wytycznych europejskich) oraz prof. Sverre Kjeldsen (były prezydent ESH). Zwracają oni uwagę na nietypowy pomiar ciśnienia tętniczego w badaniu (tzw automatyczny pomiar gabinetowy), który daje wartość niższą w porównaniu do standardowych pomiarów wykonywanych przez lekarza czy pielęgniarkę. Podkreślają, że na korzystny wynik leczenia w grupie intensywnej w znaczący sposób wpłynęła mniejsza liczba przypadków niewydolności serca. Protokół badania zalecał aby chorym w ramieniu „rutynowym” przy nadmiernym obniżeniu ciśnienia tętniczego odstawić w pierwszej kolejności diuretyk, co może powodować ujawnienie się objawów niewydolności (Eur Heart J. 2017; 38: 3258).

Każde rekomendacje aby przyniosły korzyść pacjentowi muszą zostać zastosowane w praktyce. Autorzy omawianego artykułu podają przydatny algorytm jak stosować beta-adrenolityki i iwabradynę u pacjentów z niewydolnością serca. Warto o tym pamiętać ponieważ wg danych rejestru QUALIFY (Pol Arch Intern Med. 2017; 127: 657) w Polsce przy częstym stosowaniu leków blokujących receptory beta-adrenergiczne (96,7%), tylko 14% chorych otrzymuje -pomimo wskazań, iwabradynę.

Czy nowe wytyczne wpłyną na powikłania sercowo-naczyniowe w populacji? Istnieje przekonanie, że leczenie „nowoczesne” (czytaj: nowymi preparatami) jest lepsze niż tradycyjne. Ostatnie dane ze Stanów Zjednoczonych nie potwierdzają tego poglądu. Coraz większa liczb pacjentów otrzymuje tam najnowsze leki (inkretyny czy inhibitory DPP-4) a zmniejszył się odsetek osób otrzymujących pochodne sulfonylomocznika. Pomimo tego stopień kontroli glikemii w populacji chorych nie uległ poprawie, podobnie jak częstość hipoglikemii. Z danych tych nie należy wyciągać daleko idących wniosków. W tym czasie zmieniła się populacja osób chorujących na cukrzycę, są starsi i częściej występują  dodatkowe schorzenia, co może utrudniać lub być przeciwwskazaniem do intensywnej terapii przeciwcukrzycowej. Najważniejsze, że najstarszy ale i najlepszy lek – metformina, jest co raz częściej stosowany (Diab Care 2017; 40: 468).

Zasada lepiej zapobiegać niż leczyć nie sprawdza się w odniesieniu do cukrzycy, podobnie jak w odniesieniu do wielu chorób „dietozależnych” które łatwiej leczyć niż im zapobiegać. Autorzy artykułu znajdującego się w serwisie podsumowują badania dotyczące różnych metod prewencji cukrzycy, zwracając uwagę na ich ograniczoną skuteczność i krótkotrwały efekt (JAMA Intern Med. 2017; 177: 1808). Poszczególne typy interwencji różnią się także kosztami. Przykładowo, w najbardziej znanym projekcie DPP (Diabetes Prevention Program) koszt zmiany stylu życia (porady dietetyczne, zajęcia ruchowe, etc) wynosił rocznie 4 810 dolarów rocznie, gdy stosowanie metforminy – 2 934 dolary  (placebo – 768 dolarów). Część leków stosowanych w tych projektach może stanowić metodę terapii wyprzedzającej cukrzycy a nie jej prewencji, co może tłumaczyć szybkie znikanie efektu po odstawieniu leku.

Wszystkie podręczniki podkreślają, że w wyniku postępującego z wiekiem wzrostu sztywności dużych naczyń obserwujemy zwiększanie się wartości ciśnienia tętniczego, zwłaszcza składowej skurczowej. Dr Goodwin zwraca uwagę, że również są pacjenci, u których obserwuje się spadek ciśnienia tętniczego w ostatnich dekadach życia. W oryginalnej obserwacji zamieszczonej w tym samym numerze JAMA Internal Medicine (2018 ;178: 93), Autorzy opisali związek „obniżającej się trajektorii ciśnienia tętniczego” z ryzykiem zgonu. Czy u tych chorych terapia hipotensyjna ma sens? Wytyczne nam nie pomogą i musimy podejmować decyzje indywidualnie.

Prof. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz