Kardiologia, styczeń 2018

Na ile utrzymanie idealnego stanu zdrowia „sercowo-naczyniowego” wpływa na progresję zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych? To pierwsze tego rodzaju badanie, w którym objęto prospektywną obserwacją ponad 1100 dorosłych osób bez choroby sercowo-naczyniowej i z wyjściowym zerowym wskaźnikiem uwapnienia tętnic wieńcowych (coronary artery calcium – CAC) (Hwang S-J, et al. Maintenance of Ideal Cardiovascular Health and Coronary Artery Calcium in Low-Risk Men and Women in the Framingham Heart Study. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2018;11:e006209, doi.org/10.1161/ cIRCIMAGING.117.006209). Za idealny stan zdrowia „sercowo-naczyniowego” przyjęto, zgodnie z zaleceniami American Heart Association’s (AHA), niepalenie papierosów w ogóle lub od co najmniej roku, BMI <25 kg/m2, aktywność fizyczną >150 minut tygodniowo, 4 lub 5 składników zdrowej diety oraz stężenie cholesterolu całkowitego <200 mg/dl, glikemii na czczo <100 mg/dL oraz wartości ciśnienia tętniczego skurczowego <120 mm Hg i rozkurczowego <80 mm Hg (bez leczenia). Po 6 latach obserwacji powtórzono ocenę CAC stwierdzając zależność pomiędzy przestrzeganiem stanu zdrowia sercowo-naczyniowego a wskaźnikiem Agatstona. Im bardziej profil zdrowia sercowo-naczyniowego odbiegał od idealnych wskaźników tym większa była progresja CAC. Niestety odsetek osób z 6-7 idealnymi wskaźnikami zdrowia sercowo-naczyniowego jest niski. Szkoda, bo jak wiemy z innych badań korzyści z ich występowania wykraczają również poza choroby sercowo-naczyniowe.

Czy tomografia komputerowa tętnic wieńcowych (coronary computed tomography angiography, CCTA) dostarcza dodatkowych informacji w ocenie odległego rokowania u bezobjawowych osób z podejrzeniem choroby wieńcowej? Odpowiedzi na to pytanie podjęli się udzielić autorzy międzynarodowego rejestru CONFIRM. Do analizy włączono 1226 osób poddanych 6-letniej obserwacji, u których obok globalnej oceny ryzyka wieńcowego na podstawie występowania tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wykonano CCTA z wyliczeniem wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC) (Cho I, et al. Prognostic Value of Coronary Computed Tomographic Angiography Findings in Asymptomatic Individuals: A 6-year Follow-Up From the Prospective Multicentre International CONFIRM Study. Eur Heart J 2018 Jan 20; EPub Ahead of Print). Ocena CCTA obejmowała określenie stopnia i lokalizacji zwężenia oraz składu blaszki miażdżycowej. W badaniu stwierdzono poprawę oceny rokowania w oparciu o tradycyjne czynniki ryzyka w połączeniu z CCTA w porównaniu do oceny opartej wyłącznie na tradycyjnych czynnikach ryzyka. Interesujące, że dodanie CCTA nie miało jednak przewagi nad dodaniem CAC w przewidywaniu zgonu. A więc w populacji osób bezobjawowych z podejrzeniem choroby wieńcowej wciąż najbardziej racjonalnym badaniem wydaje się bezkontrastowa ocena uwapnienia tętnic wieńcowych.

Czy bezobjawowe migotanie przedsionków (AF) związane jest z takim samym ryzykiem niedokrwiennego udaru mózgu jak objawowe AF ? Przypomnę, że aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące AF (skala CHA2DS2VASC) traktują ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu w bezobjawowym na równi z objawowym AF. W styczniowym numerze European Heart Journal ukazała się metaanaliza 11 badań, w których oceniano wpływ występowania bezobjawowego AF na ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu u pacjentów z implantowanymi urządzeniami kardiologicznymi (cardiac implantable electronic devices – CIEDs) (Mahajan R, et al. Subclinical device-detected atrial fibrillation and stroke risk: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal 2018, January 10, doi: 10.1093/eurheartj/ehx731). Bezobjawowe AF stwierdzono u 35% chorych, a więc u co trzeciego chorego w ciągu 1-2.5 lat od wszczepienia CIEDs. Pojawienie się bezobjawowego AF poprzedzało wystąpienie objawowego AF i wiązało się z podwyższonym bezwzględnym ryzykiem udaru, jakkolwiek mniejszym niż ryzyko jakie obserwowano w przypadku objawowego AF.

W styczniowym numerze JAHA ukazał się artykuł podsumowujący stan wiedzy na temat udrażniania przewlekle zamkniętych tętnic wieńcowych (chronic total occlusion, CTO) za pomocą przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) (Tajti P, Brilakis ES. Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention: Evidence and Controversies. J Am Heart Assoc. 2018 Jan 12;7(2). pii: e006732. doi: 10.1161/JAHA.117.006732). Niedrożne naczynia wieńcowe są obecne u ok. 20-40% pacjentów z angiograficznie udokumentowaną chorobą wieńcową. Wraz z postępem technologicznym i rosnącym doświadczeniem operatorów udrożnienie spełniające kryteria angiograficzne można uzyskać u ponad 80% chorych z CTO. Akceptowalny odsetek procentowy powikłań przy skomplikowanych zabiegach nie powinien przekraczać 5%. Jak dotychczas nie udało się udowodnić w badaniach randomizowanych przewagi CTO PCI nad leczeniem zachowawczym w zakresie poprawy rokowania i jakości życia. Z kolei wyniki stosunkowo licznych badań obserwacyjnych są bardziej zachęcające dla CTO PCI wskazując na zmniejszenie objawów wieńcowych i obszaru niedokrwienia mięśnia sercowego oraz poprawy frakcji wyrzutowej lewej komory. Autorzy uważają, że do zabiegu przezskórnego udrażniania CTO powinni być kwalifikowani pacjenci z objawami wieńcowymi. W przypadku braku dolegliwości wieńcowych jedynie duży obszar niedokrwienia i potencjalne korzyści z poprawy frakcji wyrzutowej lewej komory mogą stanowić wskazanie do tego rodzaju zabiegu.

Osoby nie będące w związku małżeńskim mają wyższe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zawału serca w porównaniu do osób pozostających w związku małżeńskim  (Samman Tahhan A, et al. Marital Status and Outcomes in Patients With Cardiovascular Disease. J Am Heart Assoc 2017 Dec 20;6e005890). Autorzy objęli prospektywnym rejestrem ponad 6 tysięcy pacjentów poddanych diagnostycznej koronarografii. Prawie 70% badanych pozostawała w związku małżeńskim, a średni czas obserwacji wynosił prawie 4 lata. Osoby nie będące w związku małżeńskim miały o połowę większe ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego lub zawału serca w porównaniu do osób pozostających w związku małżeńskim. Wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego był porównywalny dla osób rozwiedzionych, pozostających w separacji czy wdowców. Dlaczego stan cywilny ma związek z rokowaniem sercowo-naczyniowym pozostaje zagadką? Warto podkreślić, że wpływ stanu cywilnego na rokowanie sercowo-naczyniowe utrzymywał się po uwzględnieniu leczenia i innych czynników socjo-ekonomicznych.

U pacjentów z wszczepionym stymulatorem lub defibrylatorem (cardiac implantable electronic devices, CIEDs) często konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI). MRI może jednak powodować zaburzenia funkcji CIEDs (najczęściej zmiana wyczuwania sygnałów, podwyższenie progu stymulacji). Od kilku lat stopniowo pojawiają się CIEDs, które są przystosowane do wykonania badania MRI (MRI conditional). Wiele z tych urządzeń nie ma jednak oznaczenia, że są przystosowane do badania MRI. W codziennej praktyce zdarza się, że jest to uważane za przeciwwskazanie do wykonania MRI. Nazarian i wsp. wykazali, że badanie MRI  może być bezpiecznie wykonane u pacjentów z CIEDs bez oznaczenia „MRI conditional”, przy przestrzeganiu odpowiedniego protokołu badania i kontroli CIEDs przed oraz po MRI (Nazarian S, et al. Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices. N Engl J Med 2017;377:2555). Autorzy przeanalizowali ponad 2 tysiące badań MRI 1.5 Tesli u 1.5 tysiąca pacjentów z CIEDs. Większość obserwowanych zaburzeń obserwowanych tuż po MRI miało charakter przejściowy i polegało na niewielkim zmniejszeniu amplitudy załamka P i nieistotnym wzroście progu pobudliwości. Warto podkreślić, że w ubiegłym roku ukazał się konsensus Asocjacji Rytmu Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczący kwalifikacji do badania MRI oraz szczegółowego sposobu przygotowania pacjenta i kontroli urządzenia po MRI. Ponadto, w ubiegłym roku ukazało się stanowisko ekspertów 11 towarzystw kardiologicznych, onkologicznego i radiologicznego, którego celem jest ułatwienie kwalifikacji pacjentów do badania MR. Zalecenia zawarte w nim powinny stanowić podstawę współpracy ośrodków kardiologicznych i pracowni radiologicznych, w których wykonywane  jest badanie MR.

Stopień włóknienia wątroby określany na podstawie elastografii może być przydatny w ocenie rokowania pacjentów z niewydolnością serca – to wnioski badaniu opublikowanego na łamach styczniowego numeru JACC Cardiovasc Imaging (Taniguchi T, et al. Liver stiffness reflecting right-sided filling pressure can predict adverse outcomes in patients with heart failure. JACC Cardiovasc Imaging Published online January 17, 2018). Autorzy pracy objęli badaniem kolejnych 170 chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca, u których przy wypisie wykonywano elastografię wątroby przy użyciu urządzenia Fibroscan. Na podstawie stopnia włóknienia wyliczano sztywność wątroby (Liver Stiffness, LS) w kilopaskalach (kPa). W zależności od wartości wskaźnika LS chorych podzielono na 3 grupy: mały LS (≤4.7 kPa), umiarkowany LS (4.7 do ≤6.9 kPa) i duży LS (>6.9 kPa). Wartość wskaźnika LS korelowała z ciśnieniem w prawym przedsionku i odzwierciedlała przekrwienie bierne wątroby. Pacjenci w najwyższym tercylu (>6,9 kPa), odpowiadającemu szacowanemu ciśnieniu napełnienia w prawym przedsionku >7,1 mmHg mieli wyższą klasę NYHA, większe poszerzenie żył szyjnych, bardziej zaawansowaną niedomykalność zastawki trójdzielnej przy podobnej frakcji wyrzutowej lewej komory w porównaniu z pacjentami z niższymi tercylami. Co istotne, pacjenci w najwyższej grupie LS mieli ponad 3-krotnie większą śmiertelność i częstość ponownej hospitalizacji  (współczynnik ryzyka: 3,57; 95% przedział ufności: 1,93 do 6,83; p <0,001) w porównaniu z pacjentami z niższych grupach LS. Czy ocena sztywności wątroby stanie się nowym parametrem oceny rokowania chorych z niewydolnością serca? Wyniki badania są niezwykle obiecujące, ale należy pamiętać, że jest to dopiero pierwsze doniesienie i obserwacje autorów japońskich wymagają potwierdzenia w badaniach z udziałem większej liczby chorych.

Zmiana spoczynkowej częstości serca w czasie życia przewiduje ryzyko zgonu i powikłań sercowo-naczyniowych (Vazir A, et al. Association of Resting Heart Rate and Temporal Changes in Heart Rate With Outcomes in Participants of the Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA Cardiol. Published online January 24, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2017.4974). Autorzy przeanalizowali spoczynkową częstość tętna ocenianą wyjściowo i następnie 3-krotnie w latach 1987-1998 u prawie 16 tysięcy osób. Każdy wzrost częstości tętna o co najmniej 5/min związany był ze wzrostem o 12% ryzyka zgonu, 13% ryzyka niewydolności serca, 9% ryzyka zawału serca oraz o 12% ryzyka zgonu niezwiązanego z przyczynami sercowo-naczyniowymi. Tak więc spoczynkowa częstość serca jest markerem zarówno zgonów sercowo-naczyniowych jak i poza sercowo-naczyniowych.

Prof. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz