Kardiologia, grudzień 2017

Tradycyjnie przedstawiam Państwu mój wybór 10 najważniejszych badań i wytycznych, które miały miejsce w 2017 roku.

  1. Badanie ORBITA, to jedno z najczęściej wymienianych i gorąco dyskutowanych badań końca 2017 roku (Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi H-M, et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomized trial. Lancet. 2018 Jan 6;391:31). Jest to pierwsze randomizowane, podwójnie zaślepione badanie porównujące wpływ zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) z pozorowanym PCI („sham procedure”) na tolerancję wysiłku fizycznego i występowanie objawów dławicowych u pacjentów z jednonaczyniową, stabilną chorobą wieńcową. Przypomnę, że w 6 tygodniowej obserwacji nie wykazano przewagi PCI nad leczeniem zachowawczym. Myślę, że badanie ORBITA nie będzie miało istotnego wpływu na nasze postępowanie kliniczne, ale za to może zmienić standardy oceny nowych technik leczenia zabiegowego wprowadzając konieczność wykonywania zabiegu pozorowanego w grupie placebo.
  2. Badanie PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology Study) – może zmienić wytyczne prewencji chorób sercowo-naczyniowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Wyniki badania PURE wskazują, że największą redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego uzyskujemy, jeśli tłuszcze nasycone stanowią około 35% całkowitej energii dostraczanej organizmowi (Dehghan M, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017;390:2050). Zdaniem autorów badania PURE wysiłki mające na celu zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych poniżej 10% całkowitej energii prowadzą w praktyce do zastępowania ich węglowodanami, co w efekcie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Przypomnę, że aktualne wytyczne ESC zalecają redukcję spożycia tłuszczów nasyconych poniżej 10% całkowitej energii.
  3. Badanie CANTOS – kanakinumab, przeciwciało monoklonalne, które łączy się z interleukiną-1beta (IL-1beta) zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych po przebytym zawale serca z podwyższonym stężeniem hsCRP (> 2 mg/l) i stosunkowo niskim stężeniem LDL (Ridker PM, et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017;377:1119). Wyniki badania potwierdzają teorię zapalną miażdżycy. Warto podkreślić, że ku zaskoczeniu badaczy kanakinumab wykazywał działanie pleiotropowe istotnie zmniejszając ryzyko zachorowania i zgonu z powodu nowotworów złośliwych (między innymi o ponad połowę ryzyko zachorowania na raka płuca). Idealny lek kardioonkologiczny ?
  4. Badanie COMPASS (Rivaroxaban With or Without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease) – dodanie riwaroksabanu w małej dawce 2 x dz. 2,5 mg na dobę do kwasu acetylosalicylowego (ASA) w stosunku do ASA istotnie zmniejsza występowanie złożonego punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy oraz udar mózgu i zawał serca u pacjentów ze stabilną postacią miażdżycowej choroby naczyń (Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377:1319). Z kolei, połączenie dużej dawki riwaroksabanu (2 x dz. 5 mg na dobę) z ASA wiązało się ze zwiększeniem zarówno zdarzeń sercowo-naczyniowych jak i powikłań krwotocznych w tej samej populacji pacjentów w porównaniu do monoterapii za pomocą ASA.
  5. Nowe wytyczne Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych dotyczące nadciśnienia tętniczego zmieniły kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego ze 140/90 mm Hg na 130/80 mm Hg, co zwiększyło liczbę chorych na nadciśnienie tętnicze w USA o 14%. W czerwcu 2018 roku zostaną ogłoszone nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Czy pójdziemy śladem Amerykanów ?
  6. Wyniki pierwszych na świecie nieinwazyjnych zabiegów ablacji, które zostały wykonane u 5 pacjentów z częstoskurczami komorowymi przez kardiologów z Uniwersytetu z Waszyngtonu otwierają nowe możliwości terapeutyczne w elektrofizjologii (Cuculich PS, et al. Noninvasive cardiac radiation for ablation of ventricular tachycardia. N Engl J Med 2017; 377:2325). Do uszkodzenia miokardium wykorzystano zewnętrzne źródło promieniowania. Średni czas zabiegu wynosił 14 minut i nie wymagał znieczulenia. Skuteczność zabiegu obserwowano u wszystkich chorych.
  7. Badanie CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock) wykazało, że zabieg przezskórnej angioplastyki wieńcowej ograniczony do tętnicy dozawałowej u chorych ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu świeżego zawału serca jest związany z mniejszym ryzykiem zgonu w porównaniu do strategii wielonaczyniowego zabiegu PCI (Thiele H, et al, PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017;377(25):2419). Przypomnę, że europejskie wytyczne dotyczące postępowania w zawale serca z uniesieniem odcinka ST z 2017 roku zalecają rozważenie wykonywania angioplastyki zarówno tętnicy dozawałowej jak i wszystkich tętnic, w których stwierdzono istotne zwężenie. Nie mam wątpliwości, że po badaniu CULPRIT-SHOCK wytyczne w tym zakresie wymagają rewizji.
  8. W badaniu EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) stwierdzono, że przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej z użyciem stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny (Xience) nie ustępuje pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG)  (Baron SJ, et al. on behalf of the EXCEL Investigators. Quality of Life After Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Treatment of Left Main Disease. J Am Coll Cardiol 2017;Oct 30:[Epub ahead of print]). Prawdopodobieństwo wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego, na który składał się zgon, udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego w ciągu 3 lat było podobne w obu grupach i wynosiło 15%. Jednocześnie obserwowano porównywalną w obu grupach, zarówno PCI, jak i CABG, znaczącą poprawę jakości życia pacjentów.
  9. W badaniu FOURIER, ewolokumab dodany do statyny u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego istotnie zmniejszał ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu, zgon sercowo-naczyniowy, rewaskularyzację wieńcową i hospitalizację z powodu niestabilnej choroby wieńcowej) (Sabatine MS, et al. Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk. N Engl J Med 2017; 376:1713). W tym jednym z największych badań kardiologicznych ostatnich lat, do którego włączono ponad 27 tysięcy chorych wyjściowe średnie stężenie LDL wynosiło 92 mg/dl. W grupie ewolokumabu stężenie LDL cholesterolu spadło aż do 30 mg/dl. Zwraca uwagę, że korzyści z obniżenia LDL osiągali pacjenci niezależnie od wyjściowego stężenia LDL cholesterolu. Badanie wskazuje, że liczy się to o ile obniżymy stężenie LDL cholesterolu, a nie jedynie docelowa jego wartość. Ponadto na podstawie badania  FOURIER wysunięto wniosek, że LDL cholesterol można bezpiecznie obniżyć do bardzo niskich wartości (nawet do 25 mg/dl), uzyskując korzystny efekt sercowo-naczyniowy.
  10. W badaniu RE-CIRCUT wykazano, że zabieg ablacji migotania przedsionków może być bezpiecznie wykonany bez przerywania leczenia dabigatranem (Calkins H, et al. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. NEJM 2017;376:1627). U pacjentów otrzymujących dabigatran odnotowano 4-krotnie mniej poważnych powikłań krwotocznych w porównaniu do grupy leczonej warfaryną. Wyniki badania RE-CIRCUT pozwalają na uproszczenie schematu leczenia przeciwkrzepliwego u chorych poddanych ablacji AF.

Prof. Grzegorz Opolski