Nadciśnienie, grudzień 2017

Tematem końca bieżącego roku, który na pewno będzie nadal szeroko komentowany w  roku 2018 są nowe wytyczne amerykańskich towarzystw naukowych dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Prezentacja dokumentu w trakcie ostatniego kongresu AHA w Kalifornii miała miejsce równocześnie  z jego publikacją w JACC i Hypertension. Najważniejszą nowością jest zmiana definicji nadciśnienia tętniczego, które rozpoznaje się w Ameryce już przy wartościach 130/80 mm Hg. Jednak nie każdy chory z takimi wartościami wymaga rozpoczęcia farmakoterapii, wskazania dotyczą jedynie osoby z łącznym ryzykiem sercowo-naczyniowym (wyliczanym z algorytmu ASCVD) wynoszącym co najmniej 10%, w przypadku niższych wartości ryzyka wartością progową pozostaje 140/90 mm Hg. Fakt nowych wytycznych odnotowały na swoich pierwszych stronach wszystkie wiodące tytuły prasy codziennej w USA. New York Times pisał „zgodnie z nowymi wytycznymi o miliony zwiększa się grupa Amerykanów wymagających obniżenia ciśnienia tętniczego”. Tych prognoz gazety nie potwierdza analiza oparta na ostatnich danych epidemiologicznych, która dowodzi, że pomimo obniżenia progu rozpoznania nadciśnienia tętniczego do 130/80 mm Hg, odsetek chorych wymagających terapii zwiększy się jedynie o 1,9%. Wynika to z faktu, że nowe wytyczne rozpoczęcie terapii uzależniają nie tylko od wartości ciśnienia ale także współistniejącego łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego. Więcej o wytycznych w podsumowaniu roku 2017.

Oczywiście trudniejsze niż pisanie wytycznych jest ich skuteczne wdrożenie w praktyce lekarskiej. Rejestr QUALIFY pokazuje jak lekarze przestrzegają zasad farmakoterapii niewydolności serca. Okazuje się, że w Polsce stosujemy się do zaleceń w stopniu większym niż lekarze w innych analizowanych krajach, w tym w Europie zachodniej, Kanadzie i Australii. Porównanie z resztą świata wskazuje, że Polscy pacjenci byli starsi, z większą liczbą chorób współistniejących, częściej mieli wszczepiony kardiowerter/defibrylator a także częściej dostawali zalecane dawki leków, zwłaszcza beta-adrenolityków. Ten ostatni fakt może tłumaczyć, że rzadziej stosowana u nich była iwabradyna, chociaż dane z Polskiej części rejestru QUALIFY wskazują, że znaczna grupa chorych miała wskazania do podania leku (Pol Arch Med. Wewn 2017; 127: 657).

Od lat poszukuje się różnic pomiędzy sercem kobiety i mężczyzny zwłaszcza w odniesieniu do ryzyka choroby wieńcowej i jej następstw. Genetycy znaleźli określone sekwencje DNA zlokalizowane w chromosomie Y, które wiążą się z większym ryzykiem choroby wieńcowej. Mężczyźni nie tylko częściej zapadają, ale także umierają na  choroby układu krążenia. Jednak wśród osób, które przeżyły zawał serca płeć żeńska stanowi niezależny czynnik ryzyka zgonu. Badacze niemieccy analizowali wpływ płci na przeżycie po zawale wykorzystując dane zgromadzone w prospektywnych rejestrach ISAR-RISK i ART (PLoS One 2017). Po uwzględnieniu parametrów o potencjalnym wpływie na rokowanie, nadmiar zgonów wśród kobiet utrzymuje się wyłącznie w pierwszym roku po zawale. Warto zauważyć, że powyższe rejestry powstały przed 20 laty, kiedy uważano, że kobiety są mniej zagrożone choroba wieńcową, co wiązało się z bardziej zachowawczym postępowaniem lekarskim, co ostatecznie mogłoby mieć wpływ na rokowanie. Nie sposób nie zgodzić się z jednym z wniosków autorów, że różnice nie muszą wynikać z odmiennej biologii gatunków i patogenezy choroby ale pochodzić z uwarunkowań socjo-ekonomicznych.

Jedną z nowości w amerykańskich wytycznych  w nadciśnieniu jest preferencja dla gotowych skojarzeń lekowych w farmakoterapii. Dla większości stosowanych połączeń lekowych posiadamy jedynie dane o skuteczności mierzonej redukcją ciśnienia tętniczego, nieliczne dysponują dowodami w postaci redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w oparciu o wyniki odpowiednich badań klinicznych. Może warto takie „superkombinacje” przypomnieć (z tytułami badań): peryndopryl/indapamid (ADVANCE), benazepryl/amlodypina (ACCOMPLISH), peryndopryl/amlodypina (ASCOT BPLA). Do grupy tej można zaliczyć także połączenie peryndopryl/beta-bloker na co wskazują wyniki badań ADVANCE, EUROPA i PROGRESS (Cardiovasc Drug Ther 2017; 31: 391).

Często w serwisie pojawiają się materiały dotyczące wpływu diety i jej poszczególnych składników na ryzyko sercowo-naczyniowe. Liczne już badania dowodzą, że poza używkami szkodliwymi (sól, cukier, alkohol) istnieją także „zdrowe” używki, takie jak kawa i herbata. W serwisie znalazł się komentarz do analizy przeprowadzonej metodą tzw „umbrella review”. Metoda wykorzystuje dane, które już wcześniej zostały poddane ocenie w postaci meta-analiz dokonując spośród nich pozytywnej selekcji opartej na jakości informacji. Wnioski płynące z opracowania wskazują na rozliczne korzyści płynące z picia kawy, niestety – na co zwraca uwagę komentarz redakcji, nie tłumaczą mechanizmu, zatem nie uzasadniają stosowania medycznej kofeiny (BMJ 2017: 359; j5356). Pozostaje zatem  zacytować fragment tytułu: „kawa tak – ale bez ciasteczka”.

Na koniec, badanie ORBITA, które już wywołało więcej komentarzy niż liczba pacjentów, którzy brali w nim udział (Lancet 2017 Nov 1). Badanie ORBITA dowodzi, że u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową ogromną rolę odgrywa właściwe postępowanie zachowawcze. Krytycy z obozu kardiologów interwencyjnych podnoszą, że badanie trwało zbyt krótko i obejmowało za małą grupę pacjentów aby wykazać korzyści z interwencji. Z drugiej strony barykady odzywają się głosy, że protokół doświadczalny  został zaplanowany tak aby ocenić wpływ plastyki wieńcowej na objawy dławicy. Pomiędzy znajdują się pacjenci, którym musimy zaproponować konkretne postępowanie. Badanie ORBITA, podobnie jak wcześniejsze COURAGE, nakazują staranne i wstrzemięźliwe kwalifikowanie pacjentów do planowej koronarografii i plastyki. Przez kolejny rok będzie toczyła się niezwykle ożywiona dyskusja na ten temat do chwili kiedy ukażą się rezultaty kolejnego badania – ISCHEMIA, w którym uczestniczy 5 000 pacjentów. Ale o tym napiszemy dopiero w roku 2019.

Prof Zbigniew Gaciong