Zawał serca bez istotnych angiograficznie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych – rokowanie długoterminowe

Hedvig Bille Andersson i wsp. Long-term survival and causes of death in patients with ST-elevation acute coronary syndrome without obstructive coronary artery
disease. Eur Heart J 2018;39 :102–110 (dostępny pełen tekst)

Zawał serca u osoby bez istotnych angiograficznie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych (MINOCA, myocardial infarction with non-obstructive atherosclerosis) może mieć wiele  przyczyn. Prowadzą one do klinicznych objawów zawału serca, a w koronarografii stwierdza się prawidłowe lub prawie prawidłowe tętnice wieńcowe (zwężenia < 50%). Częstość występowania MINOCA waha się pomiędzy 2% a 29% (średnio około 9%).

W European Heart Journal opublikowano pracę analizującą długoterminowemu rokowanie. Do badania włączono dane 4793 duńskich pacjentów ze STEMI leczonych w dużym ośrodku kardiologii inwazyjnej w latach 2009-2014. Zwężenie tętnic wieńcowych ≥ 50% stwierdzono u 88% (grupa 1), 6% miało nieistotne angiograficzne zwężenia (1-49%) (grupa 2) a 5% prawidłowe tętnice wieńcowe (grupa 3). Mediana okresu obserwacji wyniosła 2,6 lat.

Śmiertelność 30 dniowa wyniosła w wymienionych grupach odpowiednio  7%, 4% i 2% (istotnie niższa w grupach 2 i 3 w porównaniu z 1). Natomiast przeżycie długoterminowe w analizie wieloczynnikowej uwzględniającej czynniki ryzyka (wiek, płeć, BMI, palenie, nadciśnienie, dyslipidemię, cukrzycę, choroby sercowo-naczyniowe) było  najniższe w grupie z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi (ryzyko zgonu, HR 2.44, 95% CI 1.58–3.76, P< 0.001 w porównaniu do grupy z istotnymi zwężeniami). W grupach 2 i 3 ale nie 1  w analizie uwzględniającej płeć i wiek rokowanie było gorsze niż w populacji ogólnej.

Zgony sercowo-naczyniowe stanowiły odpowiednio 70%, 32% i 30% wszystkich zgonów w grupach 1,2 i 3.

Autorzy przypominają, że najczęstsze przyczyny MINOCA to: skurcz tętnicy wieńcowej, miażdżyca tętnic wieńcowych  z pozytywnym remodelingiem,  zespół takotsubo, skurcz mikrokrążenia wieńcowego czy zapalenie mięśnia sercowego imitujące zawał serca. Pacjenci z MINOCA często są uważani za stosunkowo zdrowych, przez co poświęca się im mniej uwagi. Tymczasem w omawianym badaniu pacjenci z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi mieli najgorsze rokowanie długoterminowe i częściej pozasercowe przyczyny zgonu. Może to świadczyć o większym prawdopodobieństwie występowania poważnej choroby o niemiażdżycowym podłożu.

Zdaniem autorów u chorych z MINOCA wskazana jest pogłębiona diagnostyka w celu rozpoznania i leczenia  schorzenia podstawowego. Preferowanym narzędziem jest badanie rezonansem magnetycznym. Konieczne są randomizowane badania poświęcone skuteczności leczenia i prewencji wtórnej w tej grupie chorych.

Opracowano na podstawie: European Hart Journal, 7 stycznia 2018

Marcin Kargul