Kardiologia, listopad 2017

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) opublikowało atlas chorób sercowo-naczyniowych obejmujący najważniejsze, wybrane dane dotyczące epidemiologii i leczenia chorób sercowo-naczyniowych w 56 krajach będących członkami ESC (Timmis A, et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2017. Eur Heart J. 2017 Nov 27. doi: 10.1093/eurheartj/ehx628). W opracowaniu dokonano porównania częstości występowania czynników ryzyka i chorób sercowo-naczyniowych oraz dostępności do nowoczesnego leczenia kardiologicznego pomiędzy krajami o wysokim dochodzie (produkt krajowy brutto co najmniej 12 tys. dolarów/mieszkańca/rok) a średnim dochodzie (produkt krajowy brutto poniżej 12 tys. dolarów/mieszkańca/rok).  Należy zauważyć, że rozpiętość wskaźnika wśród krajów zaliczonych do grupy o wysokim dochodzie była ogromna. I tak Polska z 12,7 tys. dolarów znalazła się na trzecim miejscu od końca z prawie 7-krotnie mniejszym dochodem w stosunku do Norwegii i Szwajcarii.

W raporcie stwierdzono istotne różnice pomiędzy państwami członkowskimi ESC o wysokim i średnim dochodzie w odniesieniu do częstości występowania czynników ryzyka, zachorowalności i umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn, standaryzowane wiekiem rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego było niższe w krajach o wysokim dochodzie (18% i 27%) w porównaniu z państwami o średnich dochodach (24% i 30%). Również częstość palenia papierosów przez mężczyzn była niższa w krajach o wysokim dochodzie (26% vs 41%). W odniesieniu do hipercholesterolemii (≥6.2 mmol/L), najczęstszego czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego, to występowała ona istotnie częściej w krajach o wysokim  dochodzie w porównaniu do krajów o średnim dochodzie (u kobiet i mężczyzn 18.9% i 19.0% vs 12.0% i 10.0%). Podobny trend obserwowano w stosunku do częstości występowania otyłości i cukrzycy. Ostatnie lata wskazują, że rośnie liczba osób z otyłością i cukrzycą. W 2014 roku już co piąta dorosła osoba w krajach członkowskich ESC była otyła. Dostępność i liczba wykonywanych procedur inwazyjnych (koronarografia, angioplastyka wieńcowa, pomosty aortalno-wieńcowe, implantacje kardiowerterów-defibrylatorów, liczba kardiologów i kardiochirurgów oraz ośrodków kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgicznych) była istotnie większa w państwach członkowskich ESC o wysokim dochodzie.

W odniesieniu do Polski to pod względem częstości występowania klasycznych czynników ryzyka plasujemy się w środku i w pierwszej piątce pod względem liczby angioplastyk wieńcowych i implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów wśród 56 krajów członkowskich ESC. Atlas potwierdził, że w krajach członkowskich ESC, w których jest najlepsza dostępność do leczenia zawału serca za pomocą pierwotnej angioplastyki choroby wieńcowej, nastąpiło największe zmniejszenie śmiertelności z powodu choroby wieńcowej. Tendencje spadkowe w zakresie występowania chorób sercowo-naczyniowych mogą być zagrożone przez pojawiającą się epidemię otyłości, która zwiększa ryzyko występowania cukrzycy. Spadek śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych spowodował, że choroby nowotworowe stają się częstszą przyczyną zgonów w wielu państwach członkowskich o wysokich dochodach.

Badanie ORBITA to pierwsze badanie porównujące wpływ zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) z pozorowanym PCI (sham procedure) na tolerancję wysiłku fizycznego i objawy u pacjentów z jednonaczyniową, stabilną chorobą wieńcową (Al-Lamee R, et al; ORBITA Investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2017 Nov 1. Epub ahead of print). ORBITA była zaślepionym, wieloośrodkowym (5 ośrodków w Wielkiej Brytanii), randomizowanym badaniem, do którego włączono 200 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i istotnym hemodynamicznie (≥70%) zwężeniem jednej tętnicy wieńcowej. Zanim pacjenci mieli wykonany zabieg PCI przez 6 tygodni otrzymywali optymalną farmakoterapię, a następnie mieli wykonany test wysiłkowy i echokardiograficzną próbę dobutaminową oraz wypełniali kwestionariusz dotyczący nasilenia objawów choroby. Chorych podzielono na dwie równe grupy, które poddano odpowiednio PCI lub procedurze placebo (sham). Zarówno pacjent jak i lekarz prowadzący nie wiedzieli jaki zabieg został wykonany. Po 6 tygodniach od zabiegu PCI powtórzono badania wykonane przed zabiegiem. Pierwszorzędowym punktem końcowym był czas wykonywania elektrokardiograficznego testu wysiłkowego przed i po zabiegu. W grupie PCI obserwowano wydłużenie czasu wykonywania testu wysiłku fizycznego o 28,4 sekundy, podczas gdy w grupie leczonej zachowawczo o 11.8 sekundy.  (p=0.2). Tak więc nie wykazano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupami w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego. Objawy choroby wieńcowej, oceniane za pomocą kwestionariusza SAQ (Seattle Angina Questionnaire), uległy podobnemu zmniejszeniu w obu grupach. Natomiast obserwowano przewagę PCI w zakresie zmniejszenia obszaru niedokrwienia ocenianego w echokardiograficznej próbie z dobutaminą. W licznych komentarzach badania ostrzega się przed nadinterpretacją uzyskanych wyników, zwracając uwagę, że włączeni do badania chorzy byli grupą niskiego ryzyka. Byli to bowiem pacjenci ze stabilną, jednonaczyniową chorobą wieńcową, dobrą funkcją lewej komory, a ich wydolność fizyczna była porównywalna do osób zdrowych (VO2max = 25 ml/kg/min). Dlatego też nie można rozciągać wyników badania na chorych średniego i wysokiego ryzyka, gdzie PCI jest często zabiegiem ratującym życie. ORBITA to kolejne po SYMPLICITY HTN-3 badanie wskazujące, że badania oceniające nowe inwazyjne techniki leczenia przy użyciu w grupie placebo zabiegu pozorowanego (sham treatment) są potrzebne i istotnie rozszerzają naszą wiedzę.

Z badania Framingham Heart Study wynika, że ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (AF) u osoby, która przekroczyła 55 rok wynosi prawie 40%. To ryzyko zależy od predyspozycji genetycznych, jak również od takich czynników jak wiek, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie papierosów, cukrzyca oraz bezdech senny. Inohara i wsp. postanowili znaleźć charakterystyczne profile kliniczne osób z AF. W tym celu przeanalizowali występowanie 60 charakterystycznych cech u prawie 10 tys. pacjentów z AF (Inohara T, et al. Association of Atrial Fibrillation Clinical Phenotypes with Treatment Patterns and Outcomes: A Multicenter Registry Study. JAMA Cardiol. 2017, published online November 12 doi:10.1001/jamacardio.2017.4665). Na tej podstawie autorzy wyodrębnili cztery grupy pacjentów z AF różniących się profilem klinicznym: 1) najczęstszy z rzadką obecnością czynników ryzyka i chorób współistniejących (n = 4673); chorzy z AF w młodym wieku i/lub chorobami współistniejącymi (n = 963); 3) chorzy z zespołem tachykardia-bradykardia i implantowanym stymulatorem serca z powodu niewydolności węzła zatokowego (n = 1651); 4) z wywiadem choroby wieńcowej, zawału serca i/lub choroby miażdżycowej tętnic (n = 2462). Czas trwania AF, w tym rodzaj AF (napadowe, przetrwałe, długotrwale przetrwałe/utrwalone), oraz wymiar lewego przedsionka nie miały istotnego związku z wyodrębnionymi profilami klinicznymi AF. W pierwszej grupie chorych obserwowano rzadsze ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza udaru mózgu w porównaniu do pozostałych grup. Autorzy uważają, że przedstawiona przez nich kliniczna (fenotypowa) klasyfikacja AF może być przydatna w wyodrębnieniu chorych z AF wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Chorzy ci powinni być objęci jak najwcześniej, obok terapii przeciwzakrzepowej, leczeniem mającym na celu utrzymanie ich w rytmie zatokowym.

Leczenie dożylnym wlewem mieszanki składającej z glukozy, insuliny i potasu (GIK) chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) było popularne w drugiej połowie lat 70-tych i w latach 80-tych XX wieku. „Koktail” poprzez poprawę metabolizmu strefy niedokrwienia miał zmniejszać ostateczny obszar martwicy i podwyższać próg migotania komór. Od dawna GIK nie znajduje się w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego  zarówno STEMI jak i NSTEMI. Bouid i wsp. postanowili ocenić skuteczność GIK  u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST (NST-ACS) (Bouida W, et al. One-Year Outcome of Intensive Insulin Therapy Combined to Glucose-Insulin-Potassium in Acute Coronary Syndrome: A Randomized Controlled Study. J Am Heart Assoc 2017 Nov 14;EPub Ahead of Print). Do prospektywnego otwartego, randomizowanego, kontrolowanego placebo badania włączono 772 chorych z NST-ACS. Chorzy byli randomizowani do 3ch grup leczenia: (1) wlew GIK (roztwór 500 ml 10% glukozy z 70 mmol potasu podawanego z szybkością 1.5 mL/kg/godz. przez 24 godziny) z podawaniem podskórnie co 4 godziny insuliny krótko działającej w ilości zapewniającej stężenie glukozy we krwi między 120 and 180 mg/dL; (2) – podobny wlew GIK połączony z podawaniem insuliny w dawkach zapewniających intensywną kontrolę glikemii w zakresie 80 – 110 mg/dL; (3) kontrola. Pierwotny punkt końcowy obejmujący łącznie zgon, zawał serca i udar mózgu w ciągu roku od NST-ACS wystąpił istotnie rzadziej w grupie otrzymującej GIK z intensywną kontrolą glikemii w porównaniu do grupy kontrolnej (12.8% vs 20.5%; P=0.01). Autorzy uważają, że kardioprotekcyjny efekt GIK związany był z jego wpływem na reaktywność płytek i działanie profibrynolityczne. Jednocześnie jednak stężenie maksymalne stężenie troponiny było podobne we wszystkich 3ch grupach. Czy wyniki badania tak jak sądzą autorzy wpłyną na powtórną weryfikację znaczenia GIK w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (OZW) ? Nie sądzę biorąc pod uwagę szereg ograniczeń badania. Trudno wróżyć GIK, w dobie inwazyjnego leczenia OZW powrót do roli,  którą pełniło w przeszłości.

W listopadowym numerze Canadian Journal of Cardiology opublikowano wytyczne Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) dotyczące postępowania w niewydolności serca (Ezekowitz JA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol 2017;33:1342). Warto wspomnieć, że ostatnie zalecenia CCS w  niewydolności serca pochodzą z 2006 roku. Wytyczne CCS są podobne do wytycznych europejskich (ESC) z 2016 roku. Tak samo jak zalecenia ESC wyróżniają nową kategorię pacjentów z tzw. pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory mieszczącej się w przedziale 41-49%. Ocena osoczowych stężeń peptydów natriuretycznych może być stosowana jako wstępny test diagnostyczny, zwłaszcza u pacjentów z nieostrym początkiem objawów. Zwraca uwagę, że górna granica prawidłowych wartości peptydu natriuretycznego typu B (BNP) w wytycznych kanadyjskich jest wyższa o 15 pg/ml w stosunku do ESC (50 vs 35 pg/ml) i podobna dla NT-proBNP – 125 pg/ml. Dużo miejsca poświęcono zapobieganiu niewydolności serca poprzez zwalczanie czynników ryzyka, w tym leczenie choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Wytyczne, uwzględniając wyniki badania SPRINT, zalecają agresywne leczenie nadciśnienia tętniczego z docelową wartością ciśnienia skurczowego poniżej 130 mmHg u osób wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Wzorem wytycznych ESC w algorytmie wprowadzono stosowanie połączenia lekowego walsartanu i sakubitrilu (inhibitor receptora angiotensyny z inhibitorem neprylizyny, ARNI – angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) w zastępstwie za inhibitor konwertazy angiotensyny lub inhibitor receptora angiotensyny, u objawowych pacjentów z niską frakcją wyrzutową pomimo optymalnej farmakoterapii. Iwabradyna jest rekomendowana u objawowych pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową, pomimo optymalnego leczenia, pozostających w rytmie zatokowym z częstością powyżej 70/min i hospitalizowanych w ostatnich 12 miesiącach z powodu niewydolności serca. W zakresie wskazań do elektroterapii nie ma istotnych różnic pomiędzy wytycznymi CCS i ESC. W podsumowaniu autorzy wytycznych zwracają uwagę na liczne luki w dowodach dotyczące postępowania w niewydolności serca:  leczenie pacjentów z pośrednio obniżoną frakcją wyrzutową, rola połączenia  sakubitryl/walsartan i innych terapii w leczeniu chorych ze świeżo zdiagnozowaną niewydolnością serca oraz na ile empagliflozyna powinna być stosowana u pacjentów bez cukrzycy czy  rola leczenia spersonalizowanego w niewydolności serca.

Prof. Grzegorz Opolski