Nadciśnienie, listopad 2017

Po raz kolejny w serwisie pojawiają się artykuły związane z akcję „Rozsądnego wyboru” (Choose wisely) rozpoczętą w 2012 roku przez ABIM Foundation (JAMA Intern Med. Oct 2, 2017). Dla czytelników – ABIM jest instytucją, która zajmuje się nadawaniem certyfikatów dla internistów i pokrewnych specjalistów ale angażuje się także w inne aktywności, które mają na celu poprawę jakości opieki medycznej. Akcja Choose Wisely ma na celu ograniczenie wykonywania niepotrzebnych procedur diagnostycznych i terapii. Od jej początku ukazało się ponad 300 artykułów w pismach medycznych, które zawierają 490 rekomendacji odpowiedniego postępowania. Naczelnym hasłem akcji jest „Mniej znaczy więcej” (Less is more) co ma na celu zwrócenie uwagi na fakt, że nieuzasadnione procedury mogą nieść dodatkowe ryzyko dla chorego przy braku korzyści. Szacuje się, że niepotrzebne działania pochłaniają w USA 30% wydatków medycznych (The Dartmouth Atlas of Healthcare). Tym razem omawiamy publikację w JAMA, która podsumowuje najważniejsze – zdaniem redakcji, „niezalecenia” z roku 2017. Pytanie do NFZ, które z wymienionych jest najczęściej nadużywane w Polsce?

Powraca także temat „zdrowej” otyłości. Terminem tym obejmuje się osoby z nadmierną masą ciała lecz bez typowych dla otyłości zaburzeń metabolicznych. Wiele z dostępnych danych sugeruje, że może być to stan przejściowy do prawdziwej – szkodliwej otyłości. Cytowany w serwisie artykuł opiera się na wynikach prospektywnej obserwacji 520 000 osób z różnymi wartościami BMI (Eur Heart J 2017 Aug 14), które dowodzą, że nie ma „zdrowej otyłości”. Co ciekawe, czynnikiem, który w największym stopniu wpływał na ryzyko wieńcowe u osób z nadwagą i otyłością była wartość ciśnienia tętniczego.

Natomiast dostępność nowych, niezwykle skutecznych w leczeniu hipercholesterolemii leków powoduje, że powraca pytanie o „prawidłowe” stężenie cholesterolu u człowieka. Inhibitory białka CSK9 pozwalają na obniżenie stężenia LDL-cholesterolu nawet do wartości jednocyfrowych (!). Czy taka redukcja przekłada się na korzyści mierzone zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego? Czy tak znaczny spadek stężenia cholesterolu nie wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych? Badania epidemiologiczne sugerowały zwiększoną częstość krwawień śródmózgowych, depresji i demencji. Kolejna praca wykorzystująca dane z badania FOURIER, dowodzi że najmniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe obserwowano wśród osób ze stężeniem LDL-cholesterolu poniżej 20 mg/dl (Lancet 2017; 390:1962). Częstość zgłaszanych działań niepożądanych nie wiązała się z uzyskanym stężeniem LDL-cholesterolu a w równoległe prowadzonym badaniu EBBINGHAUS sprawność umysłowa badanych była identyczna w grupie badanej (średni LDL-cholesterol 32 mg/dl) i placebo (średni LDL-cholesterol 87 mg/dl). Jakie jest więc prawidłowe stężenie LDL-cholesterolu u człowieka? Czy poniżej 50 mg/dl jak sugerują już niektóre wytyczne czy poniżej 30 mg/dl – wartość z którą przychodzimy na świat?

Czytelnikom serwisu chciałbym zwrócić uwagę na dr Johna Mandrolę – kardiologa ze Szpitala Baptystów w Kentucky. Od kilku lat dr Mandrola publikuje swoje komentarze dotyczące najnowszych doniesień naukowych na portalu Medscape.org, jest zatem jednoosobowym odpowiednikiem naszego serwisu. Jego komentarze dotyczące badań nad urządzeniami zamykającymi uszko przedsionka czy 10 najważniejszych badań w kardiologii 2017 uzyskują największą „klikalność” w sieci. Dr Mandrola reprezentuje głos niezależnego eksperta a jego wiedza i dociekliwość nakazują z uwagą traktować jego komentarze.

W swoim tekście z obecnego serwisu dr Mandrola zwraca uwagę na głośne ale mało wartościowe prace obserwacyjne, ciekawe czy zaliczyłby do nich cytowaną w serwisie pracę o roli śniadań w powstawaniu miażdżycy i jej powikłań (JACC 2017; 70: 1843)?

Kolejny artykuł dotyczy odrębności chorób układu krążenia u kobiet (Clin Cardiol. 2017; 40: 832). Autorzy zwracają uwagę na różnice w rozpowszechnieniu czynników ryzyka u obu płci oraz nadciśnienie indukowane ciążą jako niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego ale czy z tych różnic wynikają praktyczne wnioski? Wiara w ochronne działanie estrogenów legła w gruzach i ostatnie zalecenia nie rekomendują terapii hormonalnej u kobiet w okresie menopauzy w celu zapobiegania chorobom przewlekłym (JAMA 2017;318:2224).

Rozpowszechnienie najważniejszego czynnika ryzyka – nadciśnienia tętniczego jest większe u kobiet ale dopiero w grupie powyżej 60 roku życia. Takie wnioski płyną z ostatnich danych amerykańskich (NCHS Data Brief No. 289 October 2017). Różnica dotyczy także kontroli nadciśnienia: znacząco gorszy stopień kontroli obserwuje się w grupie osób młodszych (18-39 lat) gdzie jedynie 15% mężczyzn osiąga docelowe wartości ciśnienia wobec 62% kobiet.

Dla poprawy kontroli ciśnienia tętniczego w populacji w wielu krajach wykorzystuje się aptekarzy, nazywanych obecnie farmaceutami aptecznymi, czyli tzw. nadzór farmaceutyczny. Pracownik apteki może przypomnieć choremu o konieczności realizacji kolejnej recepty, zwrócić uwagę na możliwość interakcji lekowych czy zapytać o działania niepożądane. W wielu aptekach w Polsce znajdują się aparaty do mierzenia ciśnienia tętniczego, które mogą być używane zarówno do wykrywania choroby, jak i oceny skuteczności terapii. Podsumowując dostępne dane, autorzy cytowanej w serwisie meta-analizy zalecają posługiwanie się aparatami automatycznym, wykonywanie 3 kolejnych pomiarów i przyjęcie wartości 135/85 mm Hg jako kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego (J Hypertens 2017; 35: 1948).

Prof. Zbigniew Gaciong