Kardiologia, Październik 2017

Opieka paliatywna nad chorymi z niewydolnością serca to jedno z najważniejszych wyzwań współczesnej kardiologii (Kavalieratos D, et al. Palliative Care in Heart Failure. Rationale, Evidence, and Future Priorities. J Am Coll Cardiol. Volume 70, Issue 15, October 2017 DOI: 10.1016/j.jacc.2017.08.036). Rośnie liczba chorych z niewydolnością serca, a wraz z nią liczba chorych z zaawansowaną skrajną niewydolnością serca. Dzięki postępowi jaki dokonał się w kardiologii poprawiła się skuteczność leczenia niewydolności serca, w tym zapobieganie nagłej śmierci sercowej. W efekcie więcej niż w przeszłości chorych osiąga zaawansowane stadium niewydolności serca, któremu zwykle towarzyszy szereg chorób współistniejących. Sprawia to, że chorzy ci wymagają kompleksowej opieki ukierunkowanej na poprawę jakości życia. Główny cele leczenia tej grupy chorych sprowadza się do łagodzenia takich objawów jak duszność, osłabienie, ból oraz wsparcie w zaspokajaniu potrzeb emocjonalnych i socjalnych. Opieka paliatywna powinna być sprawowana przez wielodyscyplinarny zespół obejmujący obok lekarzy i pielęgniarek także psychologów i pracowników socjalnych. Ważnym i drażliwym elementem opieki paliatywnej jest przyjęcie wspólnie z chorym i jego bliskimi planu leczenia uwzględniającego określenie limitu interwencji medycznych. W Polsce tylko znikoma część chorych ze skrajną niewydolnością serca objęta jest opieką paliatywną, której kompleksowość daleko odbiega od zalecanych standardów. A potrzeby są ogromne biorąc pod uwagę, że liczba chorych z zaawansowaną postacią niewydolności serca wynosi w naszym kraju ponad 50 tys. Obecnie paliatywna opieka domowa jest finansowana przez NFZ. Do programu kwalifikują się chorzy z ciężką niewydolnością serca, po wykorzystaniu leczenia przyczynowego. Wymagane jest skierowanie do domowej opieki paliatywnej z kodem rozpoznania I42 lub I43.

Stężenie troponiny sercowej T (cTnT) stanowi czynnik prognostyczny zgonu i zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z bólem w klatce piersiowej, u których wykluczono zawał serca (Roos A, et al. Stable high-sensitivity cardiac troponin T levels and outcomes in patients with chest pain. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2226). Do badania włączono prawie 20 tysięcy pacjentów z nieznacznym, utrzymującym się podwyższeniem stężenia cTnT, po bólu w klatce piersiowej. Analizowano stężenia hs-cTnT od wartości 5 ng/L w przedziałach: 5–9 ng/L, 10–14 ng/L, 15–29 ng/L, 30–49 ng/L i  > 50 ng/L. Autorzy stwierdzili silny związek pomiędzy stężeniem hs-TnT a ryzykiem wystąpienia zawału serca, niewydolności serca oraz zgonem w obserwacji 3 letniej. Ryzyko zdarzeń sercowych zwiększało się wraz ze wzrostem stężenia hs-cTnT, począwszy już od stężeń znajdujących się poniżej wartości przyjętej za normę hs-cTnT. Jakie wnioski powinniśmy wyciągnąć z tej obserwacji ?  W komentarzu redakcyjnym Bonaca uważa, że podwyższenie stężenia hs-cTnT jest najprawdopodobniej związane z subkliniczną chorobą serca. Dlatego też proponuje, żeby u osób z bólem w klatce piersiowej i nieznacznie podwyższonym stężeniem hs-TnT, u których wykluczono zawał serca rutynowo wykonywać badanie echokardiograficzne, a w niektórych przypadkach rezonans magnetyczny serca w celu wykluczenia choroby strukturalnej serca (Bonaca MP. Time for a new strategy for high-sensitivity troponin in the emergency department. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2237-2239. Editorial). W tej grupie osób należy podjąć działania terapeutyczne obejmujące obok zmiany stylu życia, leczenie hipolipemiczne i kontrolę ciśnienia tętniczego.

Kolchicyna – stary lek przeciwzapalny o niezwykłym potencjale działania w chorobie wieńcowej. Dodanie do standardowego leczenia małej dawki kolchicyny (0.5 mg/dzień) redukuje objętość blaszek miażdżycowych u chorych po ostrym zespole wieńcowym (OZW) (Vaidya K, et al.  Colchicine Therapy and Plaque Stabilization in Patients With Acute Coronary Syndrome: A Coronary CTA Study. JACC: Cardiovascular Imaging 2017; October DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.08.013). Objętość blaszek miażdżycowych oceniano przy pomocy tomografii komputerowej tętnic wieńcowych wyjściowo i po roku leczenia kolchicyną.  W grupie kolchicyny obserwowano ponad 40% redukcję objętości blaszki miażdżycowej.  Jednocześnie stwierdzono prawie 40% zmniejszenie stężenia hsCRP w grupie kolchicyny w porównaniu do grupy kontrolnej. Natomiast nie było istotnych różnic w zakresie redukcji stężenia LDL pomiędzy analizowanymi grupami. Sugeruje to, że zmniejszenie objętości blaszek miażdżycowych było związane z działaniem przeciwzapalnym kolchicyny. Nasuwa się podobieństwo działania przeciwzapalnego kolchicyny do kanakinumabu. Przypomnę, że w niedawno opublikowanym badaniu CANTOS kanakinumab  zmniejszał ryzyko wystąpienia ponownego zawału serca, udaru mózgu lub zgonu sercowo-naczyniowego u chorych po przebytym zawale z podwyższonym stężeniem hsCRP (> 2mg/l). W badaniu z kolchicyną wyjściowe średnie stężenie hsCRP było poniżej 2mg/l. Wyniki obu badań potwierdzają teorię zapalną miażdżycy. Czy kolchicyna może być alternatywą dla wielokrotnie droższego kanakinumabu? Wprawdzie kolchicyna obarczona jest szeregiem działań niepożądanych, to stosowana w mniejszej dawce może okazać się bezpieczna, tak jak to miało miejsce w omawianym badaniu. Wyniki pracy Vaidya K, et al są niezwykle zachęcające. Konieczne są dalsze badania kliniczne oceniające wpływ kolchicyny na rokowanie sercowo-naczyniowe.

Do jakich wartości glikemii, cholesterolu i ciśnienia tętniczego powinniśmy dążyć w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych ? Na łamach JACC ukazał się artykuł podsumowujący aktualną wiedzę na ten niezwykle interesujący temat (“state-of-the art”), uwzględniający aktualne wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych (AHA, ACC) jak i wyniki najnowszych badań klinicznych  (Hong KN, et al. How Low to Go With Glucose, Cholesterol, and Blood Pressure in Primary Prevention of CVD. J Am Coll Cardiol 2017 Oct 24;70:2171). Szczególnie ważne jest sprecyzowanie progów, od których powinniśmy rozpoczynać leczenie hipoglikemiczne, hipolipemiczne oraz hipotensyjne. Niestety dotychczasowe badania nie pozwalają jednoznacznie określić takich wartości. Autorzy uważają, że nie należy podejmować interwencji farmakologicznej celem obniżenia glikemii czy ciśnienia tętniczego przy braku rozpoznania cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego. Natomiast u osób bez rozpoznanej hiperlipidemii należy rozważyć leczenie statyną w prewencji pierwotnej począwszy od pośredniego ryzyka sercowo-naczyniowego. Za podstawę oceny ryzyka sercowo-naczyniowego autorzy przyjmują kalkulator zalecany przez AHA/ACC. Warto przypomnieć, że w Europie posługujemy się skalą SCORE. Zgodnie z wytycznymi europejskimi przy ryzyku bardzo wysokim oraz wysokim wg SCORE należy rozważyć włączenie statyny z założeniem docelowej wartości LDL-cholesterolu poniżej 70 mg/dl. Być może już niedługo wartość ta ulegnie obniżeniu w świetle badań z inhibitorami PCSK9, gdzie osiągane są wartości stężenia LDL-cholesterolu 30 mg/dl z dalszą redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego. W odniesieniu do ciśnienia tętniczego za wartości graniczne według autorów, które nakazują rozpoczęcie interwencji w zakresie zmiany stylu życia należy przyjąć ciśnienie skurczowe 130 mm Hg. Wyniki badania SPRINT wskazują na zasadność obniżenia tego progu nawet do 120 mm Hg. Sukces prewencji pierwotnej leży nie tylko w osiągnięciu, ale i w jak najdłuższym utrzymaniu docelowych wartości LDL-cholesterolu, ciśnienia tętniczego i normoglikemii. 

CAMERA-MRI, to kolejne po CASTLE-AF badanie udowadniające korzystny wpływ ablacji żył płucnych na funkcję lewej komory u pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków i skurczową niewydolnością serca (left ventricular ejection fraction, LVEF ≤45%) (Prabhu S, et al. Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction. The CAMERA-MRI study. J Am Coll Cardiol 2017;70:October DOI: 10.1016/j.jacc.2017.08.041). Po 6 miesiącach w grupie, w której wykonano ablację, obserwowano normalizację LVEF ( ≥50%) u prawie 60% pacjentów w porównaniu do 10% w grupie kontroli częstości komór. Wynik był jeszcze lepszy, jeśli w badaniu rezonansu magnetycznego serca wykonanym przed ablacją nie stwierdzano zwłóknienia mięśnia sercowego (normalizacja LVEF u prawie 75%). Warto podkreślić, że korzyści z rytmu zatokowego były obecne pomimo odpowiedniej kontroli częstości komór w ramieniu leczenia zachowawczego. Obserwacja ta wspiera koncepcję, że kardiomiopatia związana  z AF może występować niezależnie od szybkiej częstości rytmu komór.

Częstość stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (Dual antiplatelet Therapy, DAPT)  w chorobie wieńcowej systematycznie rośnie wraz ze wzrostem liczby zabiegów stentowania. Większość pacjentów przyjmujących DAPT wymaga jednocześnie stosowania inhibitora pompy protonowej (IPP). Potencjalne interakcje i bezpieczeństwo łącznego leczenia DAPT z IPP było oceniane w wielu badaniach, których wyniki były często sprzeczne. Przed kilku laty w badaniu COGENT, pierwszym randomizowanym badaniu obejmującym chorych wysokiego ryzyka wieńcowego, wykazano, że stosowanie DAPT w połączeniu z IPP nie zwiększa ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, jednocześnie chroniąc przed niekorzystnym wpływem DAPT na błonę śluzową górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ograniczeniem tego badania był krótki, 6 miesięczny okres obserwacji. Na łamach British Medical Journal  zostało opublikowane duże obserwacyjne badanie obejmujące prawie 350 tys. pacjentów, oceniające związek pomiędzy stosowaniem IPP a ryzykiem zgonu (Xie Y, et al. Risk of death among users of Proton Pump Inhibitors: a longitudinal observational cohort study of United States veterans. BMJ Open 2017;7:e015735. doi:10.1136). W badaniu porównano ryzyko zgonu w populacjach stosujących IPP w stosunku do osób, które nie otrzymywały IPP, antagonistów receptora H2 i terapii skojarzonej. Średni czas obserwacji wynosił 6 lat. Wyniki wykazały, że stosowanie IPP wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zgonu (HR, 1.25). Podwyższone ryzyko zgonu ma zależeć od wystąpienia zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem IPP, takich jak: przewlekła choroba nerek, otępienie, hipomagnezemia, zakażenie C. difficile, złamania osteoporotyczne itd. Należy pamiętać, że omawiane badanie, jak każde badanie obserwacyjne oparte na retrospektywnej analizie dokumentacji ma szereg ograniczeń. Przede wszystkim dostępne dane nie pozwalały na ustalenie przyczyny zgonu. Autorzy badania sugerują, że czas leczenia IPP powinien być ograniczony, gdy to jest możliwe. Na szczęście okres leczenia DAPT po stentowaniu tętnic wieńcowych nie przekracza zwykle roku. Czekamy na wyniki „substudy” badania COMPASS, w którym pacjentów z chorobą tętnic wieńcowych i/lub obwodowych randomizowano do pantoprazolu lub placebo.

W Danii prawie wszyscy chorzy po pierwszym w życiu zawale serca w wieku do 65 lat wracają do pracy (Smedegaard L, et al. Return to work and risk of subsequent detachment from employment after myocardial infarction: insights from Danish Nationwide Regestries. J Am Heart Assoc. 2017 Oct 4;6. pii: e006486. doi: 10.1161/JAHA.117.006486). Do badania włączono prawie 40 tys. pacjentów w wieku 30 do 65 lat, którzy zostali wypisani ze szpitala z rozpoznaniem zawału serca w latach 1997-2012. Średnia wieku wynosiła 55 lat. Prawie połowa pacjentów była w wieku 50 – 59 lat.  55% miało wykonany zabieg przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej i 6% operację CABG. Objawy niewydolności serca przy wypisie stwierdzano u 9% chorych. W ciągu miesiąca powróciło do pracy ponad 40% pacjentów, a do końca roku od zawału ponad 90%. Pacjenci w wieku 60 – 65 lat oraz 30 – 39 lat częściej nie podejmowali pracy. Nie jest jasne dlaczego młodzi pacjenci rezygnowali z pracy. Być może jest to związane z mniejszym przywiązaniem do wykonywanej pracy przed zawałem oraz złym stylem życia (palenie papierosów, otyłość itd…). Wielu pacjentów rezygnuje z pracy prawdopodobnie dlatego, że odczuwają potrzebę jej zmiany na mniej obarczoną stresem i/lub wysiłkiem. Niewątpliwie współczesna rehabilitacja po zawale serca powinna koncentrować na wsparciu i pomocy pacjentom w powrocie do pracy.

Prof. Grzegorz Opolski