Niewydolność serca: maksymalnie tolerowane dawki beta blokerów, iwabradyna – rozważania praktyczne

Ankeet S. Bhatt i wsp.  Achieving a Maximally Tolerated b-Blocker Dose in Heart Failure Patients Is There Room for Improvement? J Am Coll Cardiol. 2017 23;69(20):2542-2550

Beta blokery są podstawowymi lekami w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutu od ponad 2 dekad. Zgodnie z wytycznymi europejskimi i amerykańskimi, u pacjentów objawowych z rytmem zatokowym i przyspieszoną akcją serca mimo leczenia beta blokerami w dawkach docelowych lub maksymalnie tolerowanych należy rozważyć dodanie iwabradyny.

Pojęcie maksymalnie tolerowanej dawki nie jest jednak jednoznacznie zdefiniowane, a dawki stosowane w kluczowych badaniach klinicznych (tabela)  różnią się od stosowanych w codziennej  praktyce.

Badanie Lek Dawka docelowa Średnia dobowa dawka osiągnięta
MERIT-HF Bursztynian metoprololu 200 mg 139 mg
CIBIS-II Bisoprolol 10 mg 7,5 mg
COPERNICUS Karwedilol 2 x 25 mg 37 mg

 

Z kolei w rejestrze  OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized HF Patients) średnia dawka dobowa przed hospitalizacją wynosiła <50% dawki docelowej. Przy wypisie ze szpitala mniej niż 10% miało przepisaną dawkę docelową a u ponad dwóch trzecich dawki nie zwiększono w ciągu 90 dni po wypisie.

Przyczyny stosowania niskich dawek w codziennej praktyce są złożone, obejmują m.in. rzeczywiste lub przesadnie zgłaszane działania niepożądane, obawy lekarzy przed zwiększaniem dawki oraz ich inercję terapeutyczną.

Autor artykułu w JACC proponuje algorytm inicjacji i zwiększania dawki beta blokerów oraz dodania iwabradyny.

  1. Wykluczenie przeciwwskazań do beta blokerów (wstrząs kardiogenny, objawowa bradykardia, blok 2 i 3 stopnia)
  2. Rozpoczęcie od małej dawki beta blokera (metoprolol 12,5-25 mg, bisoprolol 1,25 mg. Karwedilol 2x 6,25-12,5 mg (wg ESC 2 × 3,125 mg)
  3. Podwajanie dawki, nie częściej niż w dwutygodniowych odstępach
  4. Przy objawach nietolerancji (pogorszenie kliniczne, bradykardia, hipotensja, zmęczenie):

Zmniejszenie dawki beta-blokera

– W przypadku nasilenia zastoju zwiększenie dawki leku moczopędnego

– Próba zmiany leku w obrębie klasy

– Przy bradykardii – ocena konieczność stosowania innych leków zwalniających czynność serca (np. digoksyna, amiodaron, diltiazem lub werapamil)

– Przy objawowej hipotonii, jeżeli nie ma objawów zastoju, rozważenie zmniejszenia dawek leków moczopędnych

  1.  5.  Rozważenie zastosowania iwabradyny u objawowych pacjentów z frakcją wyrzutu ≤ 35% z rytmem zatokowym i spoczynkową czynnością serca ≥ 70/min (≥ 75/min wg ChPL).

Zdaniem autorów, wysokiej jakości opieka na chorymi z niewydolnością serca wymaga dynamicznego i zdecydowanego zwiększania dawek beta blokerów i dołączania innych leków. Ustalenie dawek maksymalnie tolerowanych jest procesem wymagającym współdziałania lekarza z pacjentem.

Opracowano na podstawie: Journal of American College of Cardiology, maj 2017

Marcin Kargul