Ankeet S. Bhatt i wsp. Achieving a Maximally Tolerated b-Blocker Dose in Heart Failure Patients Is There Room for Improvement? J Am Coll Cardiol. 2017 23;69(20):2542-2550
Beta blokery są podstawowymi lekami w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutu od ponad 2 dekad. Zgodnie z wytycznymi europejskimi i amerykańskimi, u pacjentów objawowych z rytmem zatokowym i przyspieszoną akcją serca mimo leczenia beta blokerami w dawkach docelowych lub maksymalnie tolerowanych należy rozważyć dodanie iwabradyny.
Pojęcie maksymalnie tolerowanej dawki nie jest jednak jednoznacznie zdefiniowane, a dawki stosowane w kluczowych badaniach klinicznych (tabela) różnią się od stosowanych w codziennej praktyce.
| Badanie | Lek | Dawka docelowa | Średnia dobowa dawka osiągnięta |
| MERIT-HF | Bursztynian metoprololu | 200 mg | 139 mg |
| CIBIS-II | Bisoprolol | 10 mg | 7,5 mg |
| COPERNICUS | Karwedilol | 2 x 25 mg | 37 mg |
Z kolei w rejestrze OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized HF Patients) średnia dawka dobowa przed hospitalizacją wynosiła <50% dawki docelowej. Przy wypisie ze szpitala mniej niż 10% miało przepisaną dawkę docelową a u ponad dwóch trzecich dawki nie zwiększono w ciągu 90 dni po wypisie.
Przyczyny stosowania niskich dawek w codziennej praktyce są złożone, obejmują m.in. rzeczywiste lub przesadnie zgłaszane działania niepożądane, obawy lekarzy przed zwiększaniem dawki oraz ich inercję terapeutyczną.
Autor artykułu w JACC proponuje algorytm inicjacji i zwiększania dawki beta blokerów oraz dodania iwabradyny.
- Wykluczenie przeciwwskazań do beta blokerów (wstrząs kardiogenny, objawowa bradykardia, blok 2 i 3 stopnia)
- Rozpoczęcie od małej dawki beta blokera (metoprolol 12,5-25 mg, bisoprolol 1,25 mg. Karwedilol 2x 6,25-12,5 mg (wg ESC 2 × 3,125 mg)
- Podwajanie dawki, nie częściej niż w dwutygodniowych odstępach
- Przy objawach nietolerancji (pogorszenie kliniczne, bradykardia, hipotensja, zmęczenie):
– Zmniejszenie dawki beta-blokera
– W przypadku nasilenia zastoju zwiększenie dawki leku moczopędnego
– Próba zmiany leku w obrębie klasy
– Przy bradykardii – ocena konieczność stosowania innych leków zwalniających czynność serca (np. digoksyna, amiodaron, diltiazem lub werapamil)
– Przy objawowej hipotonii, jeżeli nie ma objawów zastoju, rozważenie zmniejszenia dawek leków moczopędnych
- 5. Rozważenie zastosowania iwabradyny u objawowych pacjentów z frakcją wyrzutu ≤ 35% z rytmem zatokowym i spoczynkową czynnością serca ≥ 70/min (≥ 75/min wg ChPL).
Zdaniem autorów, wysokiej jakości opieka na chorymi z niewydolnością serca wymaga dynamicznego i zdecydowanego zwiększania dawek beta blokerów i dołączania innych leków. Ustalenie dawek maksymalnie tolerowanych jest procesem wymagającym współdziałania lekarza z pacjentem.
Opracowano na podstawie: Journal of American College of Cardiology, maj 2017
Marcin Kargul