Kardiologia, wrzesień 2017

Wyniki badania PURE potwierdzają tezę, że aktywność fizyczna jest najtańszym, powszechnie dostępnym, skutecznym sposobem redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Badaniem ankietowym objęto prawie 142 tys. osób z 17 krajów (w tym Polska) w wieku 35-70 lat, bez choroby sercowo-naczyniowej. Badane osoby na podstawie podanej przez nich aktywności fizycznej podzielono na 3 grupy: z małą aktywnością fizyczną (<150 min/tydzień), umiarkowaną (150 – 750 min/tydzień) oraz dużą (>750 min/tydzień). Czas obserwacji wynosił 7 lat. W tym okresie stwierdzono istotnie mniejszą śmiertelność oraz powikłania sercowo-naczyniowe w grupie osób z dużą i umiarkowaną aktywnością fizyczną w porównaniu do małej aktywności fizycznej. To co szczególnie ważne, to to, że obserwowana reguła poprawy rokowania sercowo-naczyniowego wraz ze wzrostem aktywności fizycznej była niezależna od tego czy był to kraj z wysokimi, umiarkowanymi lub niskimi przychodami. Ruch i aktywność fizyczna wygrywa z innymi strategiami prewencji takimi jak zmiana nawyków żywieniowych czy farmakoterapia. I do tego jest tak samo skuteczna u biednych jak i bogatych.

Aktywność fizyczna nie zawsze może być bezpieczna. Triatlon – ekstremalna aktywność fizyczna zyskuje coraz większą popularność wśród Polaków. Zgon i nagłe zatrzymanie krążenia w trakcie triatlonu nie jest rzadkie. Harris i wsp. dokonali analizy 135 przypadków nagłych zgonów, osób zresuscytowanych po nagłym zatrzymaniu krążenia oraz zgonów związanych z urazem w trakcie triatlonu w okresie ostatnich 30 lat w USA (Harris KM, et al. Death and Cardiac Arrest in U.S. Triathlon Participants, 1985 to 2016: A Case Series. Ann Intern Med. 2017;167:529). Częstość występowania zgonu lub nagłego zatrzymania krążenia wśród osób uprawiających triatlon w okresie 2006–2016 wynosiła 2.40/100 tys. dla mężczyzn i 0.74/100 tys. dla kobiet (P < .001). Ryzyko u mężczyzn w wieku 60+ wzrastało znacząco do 18.6/100 tys. Średni wiek całej analizowanej w pracy grupy wynosił 47 ± 12 lat. Tak więc nagły zgon podczas triatlonu dotyczy najczęściej mężczyzn w średnim lub starszym wieku. U prawie połowy na sekcji stwierdzono zaawansowaną miażdżycę tętnic wieńcowych lub kardiomiopatię. Do większości zgonów dochodziło w trakcie pływania, pierwszej z części wyścigu. Jako potencjalne przyczyny wymienia się: niedokrwienie mięśnia sercowego, pierwotne zaburzenia rytmu, obrzęk płuc wywołany pływaniem (swimming included pulmonary edema – SIPE) lub w końcu po prostu utonięcie. Należy też pamiętać, że rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia i dotarcie do ofiary znajdującej się w wodzie jest utrudnione. Zwraca uwagę niska skuteczność resuscytacji w triatlonie w porównaniu do innych dyscyplin sportowych. Wymaga to poprawy opieki medycznej na trasie triatlonu. To niewątpliwie wyzwanie dla medycyny ratunkowej. W końcu to co jest najważniejsze to upowszechnienie badań przesiewowych w kierunku chorób sercowo-naczyniowych wśród osób mających zamiar uprawiać triatlon.

Leczenie chorych z „burzą elektryczną” to jedno z najtrudniejszych wyzwań współczesnej kardiologii. Przypomnę, że za „burzę elektryczną” przyjmuje się, co najmniej 3 epizody arytmii komorowej (VT/VFl/VF), które wystąpiły w ciągu 1 doby i były leczone przez kardiowerter-defibrylator (ICD) terapią wysokoenergetyczną (shock) lub stymulacją antyarytmiczną (ATP). Rośnie liczba chorych z niewydolnością serca i ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD), a więc zwiększa się również liczba chorych z „burzą elektryczną”. Według piśmiennictwa częstość występowania „burzy elektrycznej” wynosi od kilku do ponad 50% chorych z ICD (częstość zależy w dużej mierze od charakterystyki populacji badanej). Rokowanie chorych zwłaszcza w pierwszych 3 miesiącach od „burzy elektrycznej” jest poważne. Wśród opcji terapeutycznych takich jak ablacja, beta-adrenolityk, leki antyarytmiczne – amiodaron lub ksylokaina, wymieniana jest blokada lewego zwoju gwiaździstego. Meng i wsp. przedstawili 38 przypadków chorych z „burzą elektryczną”, którzy byli leczeni za pomocą przezskórnej blokady zwoju gwiaździstego (Meng L, et al. Efficacy of Stellate Ganglion Blockade in Managing Electrical Storm: A Systematic Review. JACC Clin Electrophysiol 2017;3:942).  U większości chorych przyczyną wystąpienia „burzy elektrycznej” był świeży zawał serca oraz wydłużenie odstępu QT. Wykonanie zabiegu blokady zwoju gwiaździstego wiązało się z istotnym zmniejszeniem częstości występowania nawrotów arytmii i wyładowań ICD, jakkolwiek śmiertelność szpitalna wyniosła 20%. Na podstawie przedstawionych wyników wydaje się, że blokada zwoju gwiaździstego powinna być metodą szerzej stosowaną. W europejskim rejestrze „burz elektrycznych” ELECTRA ta metoda została zastosowana tylko u 3% chorych.

Kobiety, u których zawał serca wystąpił w wieku 35-64 lata mają gorsze rokowanie w porównaniu do mężczyzn w tym samym przedziale wiekowym. To intrygujący wniosek ze szwedzkiego rejestru zawału serca (Berg J, et al. Sex differences in survival after myocardial infarction in Sweden, 1987–2010. Heart 2017;103:1625). Co ciekawe w odniesieniu do przedziału wiekowego 65-84 lata powyższej zależności nie obserwowano. Bardziej dokładna analiza wykazała, że przyczyną gorszego rokowania kobiet w młodszym wieku w stosunku do ich rówieśników wynika z częściej występujących chorób współistniejących. Cenny wniosek z tego badania – większą uwagę powinniśmy zwrócić na właściwe leczenie chorób współistniejących u kobiet w młodym wieku ze świeżym zawałem serca.

Choroby serca stanowią najważniejszą przyczynę zgonów wśród chorób sercowo-naczyniowych. Nowe interesujące dane dotyczące epidemiologii chorób serca w USA przynosi artykuł Sidney i wsp. (Sidney S, et al. Heterogenity in national U.S. mortality trends within heart disease subgroups, 2000-2015. BMC Cardiovasc Disord. 2017 Jul 18;17(1):192. doi: 10.1186/s12872-017-0630-2). Autorzy ocenili trendy umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca i pozostałych chorób serca w ostatnich 15 latach ze standaryzacją do wieku. W okresie 2000-2015 r. umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca systematycznie spadała, jakkolwiek tempo spadku uległo spowolnieniu: z 4.96%/rok w okresie 2000-2011 r. do 2.66%/rok w okresie 2011-2015 r.  W tym samym czasie umieralność z powodu niewydolności serca spadała w tempie rocznym 1.94% w okresie 2000-2011 r., by następnie od 2011 roku sytuacja zmieniła się i obserwowany  jest wzrost umieralności 3.73%/rok. Podobnie do niewydolności serca tempo umieralności z powodu pozostałych chorób serca zmniejszało się 0.64%/rok w latach 2000-2011, a następnie wzrastało w tempie 1.89%/rok.  Z czego wynika obserwowane zróżnicowanie trendów w umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca oraz pozostałych chorób serca ? Zdaniem autorów pracy częściowo może to tłumaczyć epidemia otyłości w USA, która prowadzi do nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy i w efekcie do niewydolności serca. Dlatego też należy skoncentrować się na określeniu, która z postaci niewydolności serca, z zachowaną czy z obniżoną frakcją wyrzutową, jest zasadniczą przyczyną prowadzącą do wzrostu umieralności z powodu niewydolności serca. Warto pamiętać też, że w skurczowej niewydolności serca najczęściej dochodzi do zgonu sercowo-naczyniowego, a w rozkurczowej niewydolności serca często są to zgony poza kardiologiczne.

Rejestracja i przesyłanie ekg dwa razy w tygodniu przez pacjenta przy użyciu monitora ekg połączonego ze smartfonem pozwala na wykrycie migotania przedsionków 4-krotnie częściej w porównaniu z tradycyjnym modelem opieki opartym na okresowej kontroli ekg u pacjentów w wieku 65+ przez lekarza ogólnego (Halcox JPJ, et al. Assessment of Remote Heart Rhythm Sampling Using the AliveCor Heart Monitor to Screen for Atrial Fibrillation: The REHEARSE-AF Study. Circulation. 2017;doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117. 030583). W badaniu REHEARSE-AF z ponad tysiąca pacjentów w wieku 65+ połowa została zrandomizowanych do grupy rutynowej opieki medycznej, a druga połowa do grupy, która dodatkowo przesyłała dwa razy w tygodniu 30 sekundowe zapisy ekg. Do rejestracji ekg używano jednokanałowego monitora ekg z aplikacją na smartfona (Kardia, AliveCor). Warunkiem włączenia był brak wywiadu AF oraz co najmniej 2 punkty ryzyka udaru mózgu w skali CHADS-VASc. Średni wiek pacjentów wynosił 73 lata. Ponad połowa pacjentów miała nadciśnienie tętnicze, 30% cukrzycę, 16% chorobę tętnic obwodowych, a 6.5% przebyty udar niedokrwienny. Łącznie w ciągu roku liczba transmisji ekg wyniosła ponad 60 tysięcy. Zapisy ekg były dobrej jakości, a pacjenci nie mieli problemów z obsługą urządzenia. Po roku AF wykryto u 19 pacjentów z grupy monitorowania ekg i tylko u 5 z grupy standardowej opieki. Autorzy wyliczyli, że średni koszt wykrycia AF u jednego pacjenta z zastosowaniem okresowego telemonitoringu ekg wynosił ok. 11 tys. dolarów. Niezwykle ważne dla efektywności metody jest określenie czasu i częstości monitorowania ekg. W omawianej pracy przyjęto przesyłanie 30 sekundowych zapisów ekg dwa razy w tygodniu. Zrozumiałym jest, że w codziennej praktyce zalecana jest transmisja ekg przez pacjenta w sytuacji wystąpienia objawów sugerujących arytmię.

Które z leków stosowanych w prewencji wtórnej po zawale serca są najważniejsze w prewencji wtórnej u chorych po zawale serca w dobie powszechnego leczenia inwazyjnego zawału serca? Korhonen MJ i wsp. analizowali wpływ przestrzegania zaleceń w zakresie przyjmowania statyny, inhibitora konwertazy/sartanu oraz beta-adrenolityku na rokowanie chorych po zawale serca  (Korhonen MJ, et al. Adherence Tradeoff to Multiple Preventive Therapies and All-Cause Mortality After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology 2017;70:1555). Autorzy objęli analizą ponad 90 tys. pacjentów ubezpieczonych w Medicare w wieku 65+, którzy otrzymali przy wypisie wszystkie 3 leki. W ciągu kolejnych 180 dni oceniono przestrzeganie przez pacjentów zaleceń w zakresie przyjmowania każdego z 3ch preparatów. Za optymalne leczenie uznano przyjmowanie wszystkich 3ch leków. Tylko połowa chorych stosowała się do takiej terapii. W ciągu następnych 18 miesięcy obserwacji tylko grupa pacjentów przyjmująca inhibitor ACE/ARBs ze statyną miało podobną śmiertelność, jak grupa leczona optymalnie (wszystkie 3 leki). Nieprzyjmowanie inhibitora ACE/ARBs i/lub statyny było związane z wyższą śmiertelnością niż nieprzyjmowanie beta-adrenolityku. Wyniki badania, pomimo jego licznych ograniczeń (rejestr obserwacyjny) nasuwają pytanie czy beta-adrenolityki powinny być rutynowo stosowane u wszystkich chorych po zawale serca w przypadku przyjmowania przez nich statyny i inhibitora konwertazy/sartanu.

We wrześniu amerykańskie towarzystwa kardiologiczne ogłosiły zalecenia  dotyczące kryteriów oceny postępowania i jakości leczenia w zawale serca z uniesieniem ST (STEMI) i zawale serca bez uniesienia ST (NSTEMI) (Jneid H, et al. 2017 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults With ST-Elevation and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. JACC 2017;70:DOI: 10.1016/j.jacc.2017.06.032). Przedstawione kryteria oceny postępowania są podobne do tych, które można znaleźć w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Zalecany czas od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej (pPCI) u chorego z objawami niedokrwienia i typowym uniesieniem ST w ekg nie powinien przekroczyć 90 minut. Jeśli chory znalazł się w ośrodku bez możliwości wykonania pPCI, to powinien być przetransportowany w ciągu 30 minut do ośrodka z całodobowym dyżurem  („door-in-door-out”). Warto podkreślić, że ostatnie wytyczne ESC usunęły ten parametr, uznając, że najważniejszy i wystarczający jest czas od pierwszego kontaktu do angioplastyki wieńcowej, który nie powinien przekroczyć 120 min. Chorzy z NSTEMI wysokiego ryzyka powinni być kwalifikowani do wczesnej strategii inwazyjnej w ciągu 24 godzin od przyjęcia. Ośrodki leczące chorych ze świeżym zawałem serca powinny uczestniczyć w rejestrze narodowym/regionalnym, który obejmuje dane dotyczące jakości leczenia chorych ze świeżym zawałem serca. W sumie zalecenia amerykańskie i europejskie dotyczące kryteriów oceny jakości postępowania w zawale serca są podobne. Różnica polega jedynie na tym, że amerykańskie stanowią odrębny dokument w stosunku do wytycznych dotyczących postępowania w STEMI i NSTEMI, co podkreśla znaczenie oceny jakości w leczeniu chorych z zawałem serca. W praktyce najważniejsze jest jej przestrzeganie i egzekwowanie.

Prof. Grzegorz Opolski