Nadciśnienie, październik 2017

Badanie SPRINT jest jedynym w ostatnich latach- a można się obawiać, że także ostatnim wielkim projektem naukowym w hipertensjologii. Co więcej, wyniki nie pozwalają w sposób jednoznaczny odpowiedzieć na pytanie o optymalne ciśnienie tętnicze u chorych z nadciśnieniem tętniczym – czyli podstawowy cel badania. Dla przypomnienia: w badaniu SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) pacjenci, którzy osiągnęli w trakcie terapii ciśnienie skurczowe <120 mm Hg mieli mniejsze ryzyko zgonu i zawału serca w porównaniu do chorych z ciśnieniem < 140 mm Hg. Kosztem intensywnej terapii były epizody hipotonii (ale bez upadków) i większa częstość powikłań nerkowych. Trudność z przełożenia wyników badania SPRINT na praktykę kliniczną wynika z wyłączenia niektórych grup  pacjentów (chorzy z cukrzycą, osoby w wieku podeszłym) oraz odmiennej techniki pomiaru ciśnienia tętniczego. Stosowano w nim metodę tzw. automatycznego pomiaru gabinetowego – kilkukrotnych pomiarów wykonywanych bez obecności personelu medycznego (unattended, automated office blood pressure measurement), co powoduje, że uzyskane wartości mogą być o kilka-kilkanaście mm Hg niższe w porównaniu do pomiarów gabinetowych. Czyli w codziennej praktyce, zalecana wartość skurczowego ciśnienia tętniczego może wynosić <130 mm Hg – co prawdopodobnie znajdzie miejsce w najnowszych wytycznych.

Organizatorzy badania udostępnili swoje dane co umożliwia ich analizę przez wiele grup badaczy. Wyniki jednej z nich zostały przedstawione na ostatnim kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Barcelonie. Badacze z Tajwanu zwracają uwagę, że intensywna redukcja ciśnienia może wiązać się z większym ryzykiem u pacjentów z wysokimi wartościami ciśnienia skurczowego (160 mm Hg) w chwili rozpoczynania terapii, innymi słowy – potwierdzają wyznawaną przez niektórych lekarzy historyczną zasadę, że wysokiego ciśnienia nie należy obniżać za bardzo.

Nie jest natomiast prawdą również popularne wśród niektórych lekarzy przekonanie, że pacjenci źle znoszą intensywną redukcję ciśnienia tętniczego. Prowadzone w trakcie badania SPRINT analizy jakości życia wskazują na lepsze samopoczucie chorych z niższymi wartościami ciśnienia tętniczego (N Eng J Med. 2017; 377: 733) a w kolejnej pracy wykazano także zahamowanie postępu demencji czy rozwoju  zmian niedokrwiennych u osób leczonych intensywnie (JAMA Neurol).

Bez wątpienia skutkiem przyjęcia nowej wartości docelowej ciśnienia tętniczego będzie pogorszenie wyników kontroli ciśnienia tętniczego w populacji. W USA już prawie 20 lat prowadzony jest projekt o nazwie NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) w którym prowadzi się prospektywną obserwację reprezentatywnej dla populacji grupy pacjentów w regularnych odstępach. W pierwszej wersji program rozpoczął się już w latach 60-tych, od roku 1999 prowadzone są systematycznie kolejne kohorty pacjentów. Od badanych pobierane są nie tylko próbki materiału biologicznego ale także zbierane informacje dotyczące stylu życia, odżywiania się, wywiadów rodzinnych, edukacji czy statusu społeczno-ekonomicznego. Dane z tego projektu pozwalają nie tylko ocenić rozpowszechnienie najważniejszych czynników ryzyka ale również analizę trendów, co daje podstawy do kształtowania polityki zdrowotnej. Dotychczas wyniki zebrane w trakcie realizacji NHANES ukazały się w ponad 3 500 publikacjach naukowych (!), bardzo często w najważniejszych pismach medycznych. Kolejna analiza koncentruje się na problemie nadciśnienia w grupie młodych dorosłych (Hypertension 2017) wskazując na wzrost zapadalności przy mniejszej świadomości choroby i skuteczności terapii. Nie jest to zjawisko typowe dla młodych mieszkańców Ameryki, podobnie wygląda sytuacja w Polsce, gdzie ostatnie dane z badania WOBASZ (2011) wskazują na znacznie gorszą świadomość choroby oraz mniejszą skuteczność terapii.

W wynikach badania SPRINT szukaliśmy odpowiedzi na pytanie o optymalną wartość ciśnienia tętniczego u chorych leczonych zastanawiając się nad istnieniem tzw. krzywej J. Wydaje się, że taka zależność istnieje dla optymalnej długości snu i ryzyka sercowo-naczyniowego. Autorzy meta-analizy badań epidemiologicznych z ponad 3 milionami uczestników wyliczyli, że każdy sen krótszy lub dłuższy od 7 godzin na dobę wiążę się ze zwiększonym prawdopodobieństwem powikłań sercowo-naczyniowych (J Am Heart Assoc. 2017 Sep 9). We wnioskach, badacze proponują przeprowadzenie długoterminowych badań klinicznych dla udowodnienia swojej tezy. Niestety, nie podają czy mają odpowiednie placebo dla snu oraz czy osoby, które lubią długo spać będą przymusowo budzone?

Niezwykle ciekawa praca duńskich badaczy dowodzi jak mało wiemy o biologii cząsteczek HDL (Eur Heart J 2017; 38: 2478). Przyjęto mówić o HDL jako o dobrym cholesterolu, tymczasem badania interwencyjne a także zamieszczone w publikacji dane komplikują ten prosty przekaz. Zatem należy wrócić do badań podstawowych wyjaśniających ochronny efekt związany z cząsteczką HDL. Czy takie działanie maja tylko niektóre frakcje tej lipoproteiny, których stężenie nie zwiększa się w trakcie dotychczas stosowanych terapii fibratami czy inhibitorami CETP? Z danych Autorów można sądzić, że osoby o bardzo wysokich stężeniach HDL mogą być nosicielami mutacji o niekorzystnym związku z wieloma procesami metabolicznymi czego dowodem jest wzrost ryzyka nowotworów w tej grupie.

Na koniec niezwykle ważny temat dotyczący podstawowych zasad naszego życia czyli optymalnej diety. Wyniki najnowszych badań wręcz podważają obowiązujące dogmaty zdrowego odżywiania, które zalecają ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych, zastąpienie tłuszczów zwierzęcych – roślinnymi  i węglowodanami złożonymi, najlepiej w postaci całych ziaren. Zalecenie redukcji spożycia tłuszczów wynikało z obserwacji, że zawartość ich w diecie wykazuje ścisłą zależność ze stężeniem LDL-cholesterolu. Badacze, którzy rozpoczęli projekt PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) podkreślają, że pogląd ten– zwykle powtarzany jak mantra przez wielu uczonych, nie został potwierdzony przez wyniki wielu badań interwencyjnych i obserwacyjnych (Lancet. 2017 Aug 28). Stąd powstał projekt PURE – największe z dotychczas przeprowadzonych prospektywne badanie epidemiologiczne obejmujące 135 000 osób z 18 krajów na 5 kontynentach, w którym poddano analizie ich zwyczaje żywieniowe. Wnioski burzą dwa dogmaty: o konieczności ograniczania konsumpcji tłuszczów i spożywania 5 porcji warzyw i owoców dziennie (badacze nie zaliczyli kartofli i roślin strączkowych do warzyw). Jak pogodzić wyniki PURE z dotychczasowymi zasadami zdrowego odżywiania? Po pierwsze, uczeni włączyli do badania regiony świata o innych zwyczajach żywieniowych niż zazwyczaj badane kraje Europy Zachodniej czy USA. W tych krajach duże spożycie węglowodanów sięgające nawet 70% wszystkich kalorii, zwykle zawiera cukry proste i może być objawem niskiego statusu społecznego, higieny i trudności z dostępem do opieki zdrowotnej. Zatem jedynym zaleceniem dietetycznym, które nie uległo zmianie to „Jedz mniej”.

prof. Zbigniew Gaciong