Bardzo niskie stężenie cholesterolu LDL już możliwe do osiągnięcia – co dalej?

G Kees Hovingh i wsp. Very low LDL-cholesterol concentrations achieved: which target is next? Lancet 2017;390:1930–1931

W opublikowanym w maju 2017 r. w NEJM badaniu FOURIER u pacjentów leczonych statyną dodanie ewolokumabu (vs placebo) i osiągnięcie stężenia LDL o medianie 30 mg/dL (0,78 mmol/L) zmniejszyło o 15% częstość pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar, hospitalizacja z powodu niestabilnej dusznicy, rewaskularyzacja)  (HR 0.85; 95% CI, 0.79 to 0.92; P<0.001). W piśmie Lancet ukazały się wyniki oceny związku miedzy osiągniętym stężeniem LDL a rokowaniem.

U 25 982 uczestników badania (analiza grup ewolokumabu i placebo łącznie) po 4 tygodniach stężenia LDL wyniosły:

– u 10% < 20 mg/dL (0,5 mmol/L)

– u 31%  20-50 mg/dL ( 0,5-1,3 mmol/L)

– u 13%  50-70 mg/dL (1,3-1,8 mmol/L)

– u 29% 70-100 mg/dL ( 1,8-2,6 mmol/L )

– u 17% >=  100 mg/dL  (2,6 mmol/L)

W ciągu obserwacji o medianie 2,2 lat stwierdzono wysoce znaczącą zależność pomiędzy niższymi stężeniami LDL a  redukcją częstości punktów końcowych aż do dolnej wartości najniższego percentyla (<7,7 mg/dL, 0,2 mmol/L). Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 8,1% z grupy < 20  mg/dL vs 11,9% z grupy >=100 mg/dL .

Jednocześnie nie stwierdzono związku bardzo niskiego stężenia LDL z działaniami niepożądanymi.

Zdaniem autorów towarzyszącego edytorialu  wyniki mogą  zapowiadać zastąpienie koncepcji „czym niżej tym lepiej” dążeniem do praktycznej „eradykacji” cholesterolu LDL. Zwracają oni także uwagę, że badanie stanowi kolejną przesłankę bezpieczeństwa dążenia do bardzo niskich stężeń LDL. Mimo, że brakuje długoterminowych obserwacji, dostępne dane sugerują, że nieopisane do tej pory poważne działania niepożądane są mało prawdopodobne. Co istotne, nie wydaje się, aby intensywne obniżanie LDL  miało niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze. Tym niemniej, kwestia „czy stężenie LDL może być zbyt niskie?” pozostaje przedmiotem debaty.

Należy przy tym pamiętać o innych najnowszych doniesieniach dotyczących innowacyjnych terapii w prewencji sercowo-naczyniowej. W badaniu CANTOS wykazano skuteczność leczenia przeciwzapalnego kanakinumabem (ludzkie przeciwciało monoklonalne klasy IgG1/κ skierowane przeciwko ludzkiej interleukinie-1 beta), przy braku wpływu na stężenia lipidów.

Z tego względu istotne będzie raczej postępowanie   indywidualnie dopasowane do poszczególnych pacjentów, a nie uniwersalna strategia „one-size-fits-all.

Opracowano na podstawie: Lancet, 28 października 2017

Marcin Kargul